A Perturbação de Stress Pós-Traumático caracteriza-se por pensamentos intrusivos, pesadelos ou flashbacks de um evento traumático passado, evitamento de estímulos que despoletem memórias associadas ao evento traumático, estado de hipervigilância e alterações do sono. No conjunto esta perturbação causa sofrimento considerável e disfunção social, profissional e interpessoal.

A associação entre alterações psicológicas e eventos traumáticos é reconhecida há mais de 200 anos, desde a guerra civil americana, e foi inclusivamente referenciada pelos primeiros escritores psicanalíticos.

Despertaram interesse considerável na literatura científica os termos battle fatigue, shell shock, soldier’s heart, por exemplo. Foi possível acumular conhecimento sobre a associação entre acontecimentos traumáticos e alterações psicopatológicas em vítimas da Primeira e Segunda Guerra Mundial, Holocausto, desastres naturais, violações, assalto e terrorismo. Saliente-se o caso particular do ataque terrorista do 11 de Setembro nos Estados Unidos de América , no qual foi possível adquirir um grande volume de informação sobre esta entidade.

No entanto a PTSD propriamente dita, foi pela primeira vez reconhecida na literatura médica  em 1980 no Manual Americano de Diagnóstico e Estatística de Doenças Mentais, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM). Posteriormente, na DSM-IV-TR (1994), especifica-se que muitas pessoas desenvolvem alterações psicopatológicas imediatamente após o trauma, com risco de PTSD.

A definição inicial desta patologia incluía um menor número de sintomas que a atual, sem critério de duração. A principal alteração na DSM-IV-TR foi a eliminação do critério “experiência fora do normal”, uma vez que a maior parte dos estudos sugere que a perturbação podia surgir após eventos comuns.

Em termos epidemiológicos, após exposição recente a um evento adverso, é frequente o desenvolvimento de uma entidade relacionada — Perturbação do Stress Agudo (PSA). A evolução de PSA para PTSD varia dependendo da população e da comunidade. A prevalência vital é estimada em 8% da população, podendo a percentagem ser superior considerando as formas de apresentação subclínicas.

Causas

Há poucos dados relativamente às causas fisiopatológicas, sendo que os estudos que existem em famílias demonstram que em familiares de veteranos da I e II Guerra Mundial têm maior incidência, existe maior risco em descendentes e em famílias com predisposição para perturbação da ansiedade e perturbação depressiva. Por outro lado verifica-se uma reduzida associação a causas genéticas, com valores de hereditariedade referidos na literatura de 0,21 a 0,37% em estudos de gémeos veteranos da guerra do Vietname.

Entre as situações que podem despoletar PTSD/PSA encontram-se: testemunhar ou vivenciar situações de morte, ameaça ou risco de vida ou para a integridade física (incluindo acidentes, desastres naturais, crime violento, doença grave, internamento em cuidados intensivos, combate militar, abusos/maus tractos físicos e sexuais, assalto ou violação).

A resposta emocional ao estímulo tem que envolver medo intenso, choque ou horror. Quanto maior a proximidade temporal, física, emocional, simbólica e intensidade do trauma, maior a probabilidade de sintomatologia. Muitas pessoas com PTSD tiveram previamente sintomas de PAS. Para estabelecer o diagnóstico de PTSD os sintomas têm de ter a duração de pelo menos um mês, podendo classificar-se em 3 subtipos:

- Agudo: duração inferior a 3 meses;

- Crónico: duração superior a  3 meses;

- Início tardio: início superior a 6 meses após o evento.

Na classificação mais actual da DSM (DSM-5), o diagnóstico de PTSD é feito nos doentes com idade superior a seis anos e que apresentem todos os seguintes critérios:

A. Exposição a episódio concreto ou ameaça de morte, lesão grave ou violência sexual em uma (ou mais) das seguintes formas:

  • Vivenciar directamente o evento traumático.
  • Testemunhar pessoalmente o evento traumático ocorrido com outras pessoas.
  • Saber que o evento traumático ocorreu com familiar ou amigo próximo. Nos casos de episódio concreto ou ameaça de morte envolvendo um familiar ou amigo, é necessário que o evento tenha sido violento ou acidental.
  • Ser exposto de forma repetida ou extrema a detalhes aversivos do evento traumático (p. ex., socorristas que recolhem restos de corpos humanos; polícias repetidamente expostos a detalhes de abuso infantil).

B. Presença de um (ou mais) dos seguintes sintomas intrusivos associados ao evento traumático, começando depois de sua ocorrência:

  • Lembranças intrusivas angustiantes, recorrentes e involuntárias do evento traumático.
  • Sonhos angustiantes recorrentes nos quais o conteúdo e/ou o sentimento do sonho estão relacionados ao evento traumático.
  • Reacções dissociativas (p. ex., flashbacks) nas quais o indivíduo sente ou age como se o evento traumático estivesse novamente a ocorrerem.
  • Sofrimento psicológico intenso ou prolongado ante a exposição a sinais internos ou externos que simbolizem ou se assemelhem a algum aspecto do evento traumático.
  • Reacções fisiológicas intensas a sinais internos ou externos que simbolizem ou se assemelhem a algum aspecto do evento traumático.

C. Evitamento persistente de estímulos associados ao evento traumático, começando após a ocorrência do evento, conforme evidenciado por um ou ambos dos seguintes aspectos:

  • Evitamento ou esforços para evitar recordações, pensamentos ou sentimentos angustiantes acerca de ou associados de perto ao evento traumático.
  •  Evitamento ou esforços para evitar lembranças externas (pessoas, lugares, conversas, actividades, objectos, situações) que despertem recordações, pensamentos ou sentimentos angustiantes acerca de ou associados de perto ao evento traumático.

D. Alterações negativas em cognições e no humor associadas ao evento traumático começando ou piorando depois da ocorrência de tal evento, conforme evidenciado por dois (ou mais) dos seguintes aspectos:

  • Incapacidade de recordar algum aspecto importante do evento traumático (geralmente devido a amnésia dissociativa, e não a outros factores, como traumatismo craniano, álcool ou drogas).
  • Crenças ou expectativas negativas persistentes e exageradas a respeito de si mesmo, dos outros e do mundo (p. ex., “Sou mau”, “Não se deve confiar em ninguém”, “O mundo é perigoso”, “Todo o meu sistema nervoso está arruinado para sempre”).
  • Cognições distorcidas persistentes a respeito da causa ou das consequências do evento traumático que levam o indivíduo a culpar-se a si mesmo ou os outros.
  • Estado emocional negativo persistente (p. ex., medo, pavor, raiva, culpa ou vergonha).
  • Interesse ou participação bastante diminuída em actividades significativas.
  • Sentimentos de distanciamento e alienação em relação aos outros.
  • Incapacidade persistente de sentir emoções positivas.

E. Alterações marcantes na excitação e na reactividade associadas ao evento traumático, começando ou piorando após o evento, conforme evidenciado por dois (ou mais) dos seguintes aspectos:

  • Episódios de irritabilidade (com pouca ou nenhuma provocação) geralmente expressos sob a forma de agressão verbal ou física em relação a pessoas e objectos.
  • Comportamento imprudente ou autodestrutivo.
  • Hipervigilância.
  • Reacção de startle exagerada.
  • Problemas de concentração.
  • Perturbação do sono (p. ex., dificuldade para iniciar ou manter o sono, ou sono agitado).

F.  A perturbação (Critérios B, C, D e E) dura mais de um mês.

G. A perturbação causa sofrimento clinicamente significativo e prejuízo social, profissional ou em outras áreas importantes da vida do indivíduo.

H. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos de uma substância (p. ex. medicamento, álcool) ou a outra condição médica.

A síndrome completa de PTSD tem um curso variável, relacionando-se com a natureza do trauma — uma minoria tem remissão completa, a maioria sintomas ligeiros, e torna-se persistente ou crónica em mais de 10% dos pacientes.

No diagnóstico diferencial incluem-se entidades neurológicas tratáveis, perturbações de ansiedade (perturbação de pânico ou perturbação da ansiedade generalizada), consumo de substâncias de abuso/privação e depressão major. O principal tratamento consiste em terapêutica farmacológica, psicoterapia ou ambas.

Entre as opções farmacológicas encontram-se fármacos como β-bloqueantes, benzodiazepinas, antidepressivos (SSRI, SNRI, Tricíclicos, RIMA, etc.) ou outros (buspirona, hidroxizina, antipsicóticos, prazosina). As intervenções psicoterapêuticas incluem a psicoterapia cognitivo-comportamental (técnicas como Terapia de Exposição, Reestruturação Cognitiva, Mindfullness, entre outras). Existem ainda fármacos naturais como kava kava, valeriana, centelha asiática e a erva de São João.

As explicações são dos médicos psiquiatras Margarida Albuquerque, Miguel Costa e Pedro Cintra, do Departamento de Saúde Mental do Hospital de Cascais.

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