Uma equipa de médicos e cientistas do Centro Clínico Champalimaud, em Lisboa, e do Instituto de Cancro dos Países Baixos, em Amsterdão, mostrou que os doentes com cancro rectal “baixo” (isto é, muito próximo do ânus) que não apresentam qualquer sinal do tumor após um tratamento com radio e quimioterapia podem escolher, com segurança, adiar intervenções cirúrgicas invasivas e sujeitas a complicações. Estes resultados acabam de ser publicados na revista Annals of Surgery.
Em vez disso, os doentes devem concordar em submeter-se a uma estreita e rigorosa vigilância do seu estado tumoral durante pelo menos dois anos. A estratégia, que em inglês é chamada “Watch-and-Wait” (“vigiar e esperar”), pode ainda permitir que a maioria dos doentes (cerca de dois terços), que não apresentam qualquer sinal de reaparecimento do tumor findos esses dois anos, evitem totalmente a cirurgia.
Mas o mais importante é o facto que, de acordo com os autores deste estudo, para os restantes doentes (cerca de um terço) em que o tumor reaparece nos primeiros anos, na esmagadora maioria dos casos – 97% – apenas será necessário realizar a cirurgia inicialmente planeada, e que o desfecho será o mesmo que se a intervenção cirúrgica tivesse sido realizada logo após a radio-quimioterapia. Por outras palavras, o facto de adiar a cirurgia e vigiar o doente não representará qualquer perda de tempo precioso.
A cirurgia continua a ser, ainda hoje, o protocolo terapêutico clássico de primeira linha dos cancros rectais – que representam cerca de 30% da totalidade dos cancros colorretais, ou seja, à volta de seis milhões de novos casos por ano em todo o mundo segundo estimativas de 2018. Mas o facto é que, nos casos em que a localização do tumor no reto é particularmente complicada, é necessário submeter o doente a um tratamento de radio-quimioterapia antes da cirurgia. Porquê? Porque, nestes casos, é crucial reduzir o tamanho do tumor, que já poderá estar a invadir as estruturas da parede pélvica ou mesmo outros órgãos.
Este tratamento pré-operatório pode acarretar os seus próprios efeitos indesejáveis, fazendo aumentar a probabilidade de disfunções urinária e sexual, perturbações da função intestinal e mesmo deficiências no processo de cicatrização. Estes efeitos, por sua vez, podem ter consequências pós-operatórias devastadoras, como problemas nas anastomoses (suturas ou agrafos) que podem dar origem a peritonites.
“No caso dos tumores retais situados a menos de sete centímetros do ânus, o doente é frequentemente submetido a sessões de radio-quimioterapia durante cinco semanas, seguidas de um período de recuperação de mais oito a dez semanas antes da intervenção cirúrgica”, explica Nuno Figueiredo, diretor do Centro Cirúrgico Champalimaud e cirurgião coloretal da Unidade de Digestivo do Centro Clínico Champalimaud, que é um dos co-autores do novo estudo, juntamente com os seus colegas Marit Van der Sande e Geerard Beets, do Instituto do Cancro dos Países-Baixos.
Além disso, em mais de metade destes cancros baixos do reto – que representam um terço da totalidade dos cancros rectais, isto é, perto de dois milhões de novos casos por ano no mundo
segundo as referidas estimativas de 2018 –, a cirurgia pode requerer a remoção completa do reto e do tecido envolvente (amputação abdominoperineal), o que, por sua vez, implica desviar o cólon, de forma permanente, para uma incisão praticada no abdómen (colostomia). Nestes casos, o doente passa a ter de usar, para o resto da vida, um “saco” de evacuação das fezes através daquele orifício artificial.
A cirurgia dos cancros rectais baixos é, portanto, um procedimento potencialmente muito invasivo. O novo estudo mostra que existe uma outra opção, não-invasiva, que não coloca a vida dos doentes elegíveis em perigo.
Cirurgia desnecessária?
A pioneira da estratégia de “Watch & Wait” (W&W) para o cancro retal foi a cirurgiã Angelita Habr-Gama, da Universidade de São Paulo, Brasil, há cerca de 20 anos. Habr-Gama observou que, quando os doentes com cancro rectal baixo eram irradiados de forma a poder ser realizada a cirurgia (dada a proximidade do tumor ao ânus) o resultado histológico da peça operatória (biópsia) removida durante a cirurgia não apresentava qualquer vestígio de células tumorais. A médica perguntou-se então se a cirurgia, com o seu elevado número de potenciais complicações e o seu impacto permanente na qualidade de vida dos doentes, tinha realmente sido necessária nestes casos.
Em meados dos anos 2000 nos Países-Baixos, Geerard Beets e a sua equipa começaram a propor um protocolo semelhante a todos os doentes elegíveis. Em 2013, o Centro Clínico Champalimaud e a Universidade de Manchester, no Reino Unido, foram das primeiras instituições no mundo a seguir o exemplo.
“Hoje em dia, 53 centros em todo o mundo estão a utilizar o mesmo protocolo de “Watch & Wait”, diz Figueiredo. “E em 2013 criámos a Base de Dados Internacional de Watch & Wait para coligir todos os dados gerados por esses centros.”
O novo protocolo consiste em realizar, oito a dez semanas após o fim da radio-quimioterapia, uma série de testes de diagnóstico antes de decidir se é preciso avançar logo com a cirurgia. “Utilizamos observações clínicas e radiológicas para decidir se a cirurgia é ou não necessária”, diz Figueiredo. “Realizamos três exames: um toque rectal, uma endoscopia e uma ressonância magnética.” E se a resposta do doente for “completa” – isto é, se o tumor não for detetável em nenhum destes exames – o doente tem então a possibilidade de integrar o protocolo de W&W.
“Cem por cento dos nossos doentes elegíveis no Centro Champalimaud escolheram esta opção”, salienta Figueiredo.
Antes de tomarem a decisão, é explicado aos doentes que, se em qualquer altura ao longo dos 24 meses seguintes, houver qualquer sinal de reaparecimento do tumor (a palavra usada é “recrescimento”), isso implicará uma cirurgia imediata para remover o tumor – a mesma cirurgia que fora inicialmente programada.
A diferença é que, se o cancro não reaparecer durante esses 24 primeiros meses, o doente passará a ser examinado no mínimo de seis em seis meses durante mais três anos. Findo este período, se ainda não houver recrescimento, os exames passarão a ser anuais.
É prudente esperar?
As críticas ao protocolo têm visado, em particular, a possibilidade de o diferimento permitir que o cancro se torne, senão metastático, pelo menos incontrolável e inoperável. É precisamente esse diferimento que esta equipa de investigadores mostrou agora ser seguro em 97% dos casos de recrescimento tumoral.
O novo estudo envolveu 385 doentes dos dois centros participantes (83 do Centro Champalimaud) que foram diagnosticados entre 2005 e 2018 e que tiveram uma resposta clínica completa após a radio-quimioterapia. Desses 385 doentes, 89 (23 do Centro Champalimaud) – cerca de um quarto – viram o seu tumor reaparecer durante os primeiros 24 meses. E entre os doentes cujo tumor voltou a crescer, “97% foram resgatados, o que significa que foram operados tal como tinha sido inicialmente previsto”, diz Figueiredo.
Por outras palavras, o período de W&W não comprometeu o desfecho para esses doentes. O resultado final foi o mesmo que teria sido obtido se a cirurgia tivesse sido realizada imediatamente.
Alguns dos doentes (3%) integrados no protocolo de W&W e que viram o seu tumor reaparecer eram demasiado frágeis ou idosos para ser submetidos a uma cirurgia abdominal tão agressiva – ou recusaram simplesmente a cirurgia. Foi-lhes então proporcionado o melhor tratamento paliativo disponível.
Uma outra crítica tem a ver com o facto de que “esperar para ver” poderia fazer aumentar o risco de estes doentes desenvolverem metástases à distância, com o tumor inicial a espalhar-se para outros locais do corpo, em especial para o fígado e os pulmões. Figueiredo responde que este estudo não foi concebido para responder a esta questão.
No entanto, o que os investigadores observaram foi que, comparando com as séries históricas de cancro do reto previamente publicadas na literatura, em que mais de 25% dos doentes com cancro rectal vêm a desenvolver metástases, isso apenas aconteceu com 8,2% dos doentes submetidos ao protocolo de W&W. Segundo Figueiredo, isto poderá simplesmente refletir o facto que os doentes selecionados para integrar este protocolo alternativo apresentam um prognóstico muito melhor do que a população geral de doentes com cancro do reto – tendo, à partida, um risco reduzido de desenvolver metástases.
Os dois próximos passos, acrescenta o cirurgião, já estão em curso, nomeadamente no Centro Champalimaud. Um deles consiste em intensificar os protocolos oncológicos de irradiação de forma a aumentar o número de doentes que obtêm uma resposta clínica completa, tornando-se assim elegíveis para o W&W - ou seja, encarar a radio e quimioterapia como um verdadeiro tratamento destes tumores e não apenas como uma fase preliminar da cirurgia. O outro passo é melhorar a precisão diagnóstica das imagens de endoscopia e de ressonância magnética para reduzir o número de “falsos negativos” - isto é, o número de respostas que aparentam ser completas mas onde o tumor persiste de forma microscópica após a radio-quimioterapia.
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