Um nariz pode apresentar-se torto em qualquer um dos seus segmentos, sendo que o prejuízo respiratório vai depender onde se encontra o defeito. A alteração mais comum é o desvio do septo nasal, a parede central que divide as duas narinas.
Os desvios obstrutivos são maioritariamente traumáticos. Esse trauma pode dar-se desde o momento do nascimento, sobretudo pela compressão do nariz no canal de parto, até à idade adulta, portanto em qualquer fase da vida. Muitas vezes alguns traumatismos nasais acabam por ser desvalorizados.
O trauma pode estender-se também as paredes laterais do nariz, as duas paredes que fazem o nariz que olhamos. Se o nariz, a pirâmide nasal, se apresentar traumatizada também pode haver compromisso da respiração. Por outro lado, existem desvios, quer do septo nasal, quer da pirâmide nasal, que não implicam grande obstrução nasal.
Outros problemas
O comprometimento da respiração nasal pode trazer implicações muito significativas na saúde do indivíduo. O nariz pertence ao sistema respiratório, a boca ao sistema digestivo. Fácil será entender que se necessitarmos da boca para compensar uma má respiração nasal algumas adaptações irão ocorrer no nosso organismo.
Se o ar não for tratado pelo nariz (filtrado, com temperatura e humidade controlada) vai entrar pela boca, garganta (faringe e laringe) até chegar aos pulmões sem as condições ideais. Vamos observar secura da boca, irritação e infeções de garganta recorrentes; sentimos que o ar que chega aos pulmões não é satisfatório nem suficiente. Sentimo-nos mais cansados. Reduz rendimento físico. Prejudica o sono, com propensão para a roncopatia e a apneia, fazendo com que não sintamos uma reparação completa do mesmo, com consequente redução do rendimento intelectual.
O organismo sente a agressão e tenta reequilibrar-se, surge a hipertensão arterial, a sobrecarga cardíaca, como exemplos de potenciais alterações secundárias.
Poucas vezes focado pela comunidade médica, a perturbação da respiração nasal na criança pode ter um impacto no processo de desenvolvimento facial com consequências para toda a postura corporal. A face tem informação para crescer, mas esse crescimento pode ser moldado por influências externas, como uma árvore que vai crescer em direção à luz mas que se tiver numa zona de grandes ventos irá sofrer um desvio de crescimento como forma de adaptação.
O nosso esqueleto ósseo está programado para crescer sob a influência da musculatura que o envolve. Quando a boca está fechada, a língua modela o interior do maxilar de forma a que ele cresça para a frente e para os lados (crescimento anterior e lateral). Os músculos da mímica e da mastigação estão na posição ideal de forma a que a mandíbula (maxilar inferior) esteja encostada à maxila (maxilar superior) e vai crescendo em harmonia também anterior e lateral.
Portanto, respirar bem pelo nariz é uma condição indispensável para o bom crescimento facial. Se imaginarmos a boca aberta, todo este equilíbrio se destrói. A língua fica só apoiada na mandíbula e não toca a maxila, pelo que se observa um palato ogival fundo (céu da boca muito profundo), o que significa que em vez de crescer para frente e para os lados fica encolhido e cresce só na vertical.
A mandíbula perde a relação com o maxilar pelo que na maior parte dos casos cresce para baixo e é recuada. Estamos perante um crescimento bi-retrusivo (maxilares posicionados mais atrás do que o esperado), o que influencia consideravelmente os fenómenos de roncopatia e apneia, pela compressão da via respiratória.
A partir deste momento, a criança só fecha a boca com esforço muscular, sobretudo do músculo mentoniano (do queixo, facilmente observável) e do músculo dos lábios. Daqui resulta uma restruturação esquelética e dentária deficiente. Na verdade, é exatamente por este motivo que hoje observamos a maioria dos adolescentes a realizar ortodontia.
Um mau crescimento esquelético facial não permite que os dentes estejam na sua posição normal. A falta de crescimento dos maxilares para a frente e para os lados faz com que o seu arco onde assentam os dentes seja mais pequeno. Logo os dentes tendo menos espaço terão de adaptar-se, terminando tortos. Portanto, teoricamente, todo o crescimento facial normal não necessitará de ortodontia. Mas é importante entender também que a ortodontia não trata a base do problema músculo-esquelético, a alteração do crescimento. Na maior parte dos casos camufla o problema, como se baixássemos uma febre mas não tratássemos a infeção. Exatamente por isso é imperativo diagnosticar os problemas respiratórios e as suas consequências no equilíbrio facial a tempo de serem corrigidos durante a fase de desenvolvimento.
O problema do impacto estético do nariz torto não pode ser negligenciado. Não só porque a pessoa não se identifica com o nariz e cria complexos sociais, mas também porque uma grande maioria tem alterações de crescimentos facial (rosto longo, falta de maças do rosto, sorriso gengival, dentes tortos, queixo retraído, papada no pescoço em adulto jovem) onde também se incluem consequências para o nariz, com anteriormente exposto.
Tipo de cirurgia
A cirurgia que corrige estruturalmente o nariz, a pirâmide nasal, chama-se rinoplastia. É uma cirurgia que irá modificar a estrutura das paredes do nariz com potencial impacto estético e funcional.
As pessoas procuram esta cirurgia por motivos estéticos ou funcionais, ou eventualmente por ambos. Um nariz visivelmente torto poderá ser corrigido com a obtenção de uma estética agradável e com a melhoria do processo respiratório nasal.
Quando temos apenas a parede central, o septo nasal, com patologia realiza-se uma septoplastia. Neste caso, pretende-se que o septo nasal seja centrado e que se termine com ambas as cavidades nasais permeáveis e funcionantes.
A rinoplastia é uma cirurgia tecnicamente complexa mas muito tranquilamente suportada pelo doente. Ela pode ser realizada através do acesso pelas narinas (rinoplastia fechada) ou através de um corte na pele entre as narinas, columela (rinoplastia aberta). A decisão depende do caso em questão e das preferências do cirurgião. Porque os ossos nasais se apresentam desviados é necessário fazer uma fratura controlada de reposicionamento, este processo por vezes termina com algum hematoma (nódoa negra) por baixo dos olhos. Apesar de tudo, é uma cirurgia que não associa muitas queixas no pós-operatório, nomeadamente, dor. A face ficará mais inchada durante os primeiros 3 a 4 dias e depois a recuperação é muito rápida. De uma forma geral não são necessários tampões nasais o que facilita consideravelmente o processo.
A septoplastia é um procedimento cirúrgico de muito baixa agressividade. O pós-operatório é igualmente quase sempre indolor. Por norma no dia seguinte já não haverá qualquer penso. O único desconforto prende-se com o entupimento nasal devido ao edema consequente e a algumas crostas que se vão formando.
Duração da cirurgia
A duração de rinoplastia pode ser muito variável dependendo do que tem de ser corrigido, em média duas horas, mas pode ser uma hora ou quatro, por exemplo, em casos de cirurgias de revisão em que temos de utilizar cartilagem da costela porque a estrutura óssea e cartilagínea se encontram muito danificadas. A cirurgia ao septo nasal, septoplastia, por norma é rápida e dura cerca de 20 a 30 minutos. Pode ser feita com anestesia geral mas também com anestesia local e sedação.
Na nossa prática, mais de 90% das cirurgias são realizadas com esta segunda opção. Reduzimos os riscos anestésicos, evitamos um longo recobro pós-operatório e ao fim de duas ou três horas o doente, caso pretenda, pode ir para casa. Neste processo o doente é sedado, passando a maior parte do tempo a dormir (sem que seja entubado, apenas com medicação endovenosa), e a face é anestesiada para que não haja a perceção de qualquer movimento ou ação.
Os europeus sofrem alterações do crescimento facial na ordem dos 75%, isto porque as alergias estão em franco crescimento e porque colocamos os nossos filhos em infantários, o que promove infeções e obstrução nasal com o consequente distúrbio do crescimento, como previamente explicado. Os impactos no desenvolvimento do nariz são também muito consideráveis.
Diferenças
Nós estamos preparados para olhar para um rosto e fazer uma análise, ainda que inconscientemente, em função de um padrão, que não é mais do que a apreciação que fomos fazendo das faces que conhecemos na nossa vida. Tudo o que foge deste padrão, desta harmonia chama-nos a atenção.
Por isso, um nariz torto chama a atenção; por isso um nariz com dorso alto, tipo aquilino também chama; ou um nariz curto em que se vê muito as narinas. Se pegarmos neste desvio e trouxermos o nariz para a normalidade, ou seja, para o que seria expectável ver em determinado rosto, conseguimos um equilíbrio tão natural que por vezes quem observa o pós-operatório não percebe o que aconteceu, ou mesmo se aconteceu. Claro que este é o momento em que saímos da importância da técnica para mergulharmos na arte do procedimento, que depende não só de uma boa análise nasal mas também facial.
A rinoplastia é verdadeiramente uma arte e a mais exigente das cirurgias plásticas.
Outros problemas
As alterações estéticas podem ser inúmeras e quando conjugadas podem ser complexas.
Os motivos que mais trazem os doentes a consulta, para além de nariz torto, são o nariz aquilino, em que o dorso é muito alto e sobretudo de perfil; o nariz com ponta bolbosa e caída, onde se pretende um aponta mais delicada e com bom suporte; e o nariz grande que se pretende mais pequeno. Claro que quase sempre os problemas vêm em conjunto pelo que raramente se aborda um dorso sem depois adequar a ponta e vice-versa.
Em termos funcionais, há um problema muito comum que muitas vezes é desvalorizado, a fragilidade da cartilagem da parede lateral, a meio do nariz. Trata-se da válvula nasal. Quando inspiramos, essa porção do nariz colapsa com um grande impedimento respiratório. Tipicamente a pessoa levanta a ponta nasal ou alarga lateralmente o nariz para respirar melhor. A correção dessa parede lateral dá grande alívio funcional mas acaba por também ter um bom impacto estético. Na verdade, o que fazemos é moldar uma estrutura, que terá impactos estéticos e funcionais. Por isso, forma é estética e função.
Qual o nariz que os portugueses mais desejam
Os portugueses têm objetivos muito equilibrados. Quase sempre pretendem o nariz que se adapta ao seu rosto. A procura de um protótipo de nariz pode ser o início de um mau resultado, porque um tipo de nariz poderá ficar extremamente bonito num rosto mas poderá ficar completamente desajustado num outro. É fundamental na consulta passar esta mensagem e definir a estratégia cirúrgica mais adequada, que será o resultado da complementaridade dos objetivos do doente com os conceitos do cirurgião.
Número de pessoas que mudam o nariz
Definir um número é difícil, mas a rinoplastia, a par da blefaroplastia (cirurgia das pálpebras) só é suplantada pela mamoplastia e pela lipoaspiração, no mundo da cirurgia estética.
Com o uso crescente das selfies, a procura pela rinoplastia cresceu consideravelmente. Isto porque ao tirar-se uma fotografia com o telemóvel perto há uma distorção do nariz com um aumento até 30% do seu tamanho real, o que faz com que as pessoas passem a querer um nariz mais pequeno.
Exatamente por este motivo, convém pedir aos doentes que não se fotografem com o telemóvel a curta distância nos primeiros seis meses, de forma a evitar que observem uma distorção que pode trazer uma escusada frustração do resultado conseguido.
Quem não deve fazer a cirurgia
As pessoas que projetam a resolução dos seus problemas pessoais, sociais, relacionais numa cirurgia estética têm de ser imediatamente aconselhadas a não prosseguir com o projeto e a resolver os seus conflitos numa primeira fase.
Os candidatos mais temidos são os que sofrem de distorção da própria imagem (BDD - body dismorphic disease). São doentes que não apresentam sensatez no processo de análise dos seus problemas e pretendem um resultado que para além de não ser natural, nunca as deixará satisfeitas. É um problema que exige tratamento psiquiátrico e não cirúrgico.
Usamos uma sigla SIMON para definir o típico doente que queremos evitar: Single. Immature. Male. Overexpected. No realistic.
Do ponto de vista físico, anatómico propriamente dito, a maior limitação vem dos doentes multioperados, que apresentam franca destruição da estrutura nasal. Estes doentes correm riscos no processo cicatricial, nomeadamente necrose da pele, zonas cicatrizais inestéticas, zona hiper ou hipocromáticas. Terá de ser feita uma análise detalhada com discussão dos riscos inerentes. Por vezes é preferível não reoperar.
As explicações são do médico José Carlos Neves, especialista em Otorrinolaringologia e em Cirurgia da Face no Hospital Lusíadas Lisboa.
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