A flebologia é um tema apaixonante mas também um pesadelo. Apaixonante porque pode satisfazer a nossa sede de investigação... Um pesadelo porque não se sabe curar a doença venosa, tenta-se apenas controlá-la e diminuir as complicações. O estudo funcional é difícil e hemodinâmico, e a rede venosa patológica é imprevisível.

O porquê das varizes
As "varizes", dilatações venosas, são uma manifestação da Insuficiência Venosa. Esta é definida como "a incapacidade de uma veia para assegurar um fluxo sanguíneo unidireccional e cardiópeto (em direcção ao coração), a uma pressão e débito adaptados à função cardíaca e termoregulação, independentemente da posição do indivíduo”.

A Veia insuficiente
Uma veia insuficiente apresentará um refluxo, o que quer dizer que terá primeiro um fluxo fisiológico anterógrado (por exemplo quando se comprime de baixo para cima ou se levantam os pés), seguido de um fluxo retrógrado (fluxo de cima para baixo quando se descomprime ou se coloca a pessoa de pé). É portanto um fluxo bidireccional, ao contrário do fisiológico que é unidireccional.

Porquê a Insuficiência Venosa?
A insuficiência venosa superficial pode ser devida a:
- Uma incontinência valvular (congénita ou adquirida);
- Uma displasia da parede (a parede fragiliza e a veia dilata - as válvulas já não conseguem captar);
- Uma tromboflebite profunda prévia; a drenagem excessiva pelo sistema venoso superficial, este sobrecarrega-o e as veias dilatam;
- Uma presença de uma fístula artério-venosa (comunicação anormal entre uma artéria e uma veia) em que o sangue passa da artéria para a veia que tem uma pressão mais baixa. Na maioria dos casos a causa é a insuficiência valvular.

Seja qual for a causa, o resultado será sempre idêntico: a veia insuficiente dilata, alonga, torna-se sinuosa. A drenagem correcta, em sentido anterógrado não se faz e o sangue tem tendência a "estagnar" nos pontos de declive: os tornozelos.

Enquanto as perfurantes conseguirem drenar este sangue para o sistema venoso profundo a vitalidade dos tecidos mantém-se, mas se uma perfurante se tornar insuficiente, a degradação é rápida e a evolução faz-se para a úlcera que todos conhecem.

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O Estudo do doente com varizes
O estudo do doente com varizes faz-se hoje pelo exame eco-doppler. (Um eco-doppler é um exame que dá a imagem das veias, a direcção e velocidade da corrente sanguínea).

Por vezes chamado de "triplex" (pois associa imagem + doppler + cor), é um exame que nos dá a imagem das veias como uma ecografia mas também nos informa sobre a direcção e velocidade da corrente sanguínea pelo doppler e pela cor.

Digamos desde já que a velocidade do sangue nas veias não tem interesse para o estudo das varizes, pois o fluxo é lento e só com manobras de compressão/relaxamento, por exemplo, podemos pôr em evidência alguma velocidade, a qual dependerá da força da nossa mão ao comprimir.

Mas, por outro lado, a imagem da parede da veia também tem pouco interesse no estudo do doente - não modifica em nada o tipo de tratamento. Resta-nos, portanto, a direcção da corrente sanguínea e esta sim é de importância primordial, pois é pela direcção que diagnosticamos as veias cujas válvulas são insuficientes.

O trabalho do eco-dopplerista é muito parecido com o do engenheiro hidráulico. Depois de estudar o doente ele deve informar no relatório: a razão da má drenagem venosa; a rede venosa patológica e as possibilidades que existem de restaurar a drenagem.

Assim, este exame deve ser feito por quem tenha conhecimentos de hemodinâmica (estudo da circulação do sangue), pois como vimos a imagem das veias não é suficiente. O eco-doppler é um exame de hemodinâmica como a maioria dos exames cardio-vasculares e não um exame de imageologia (não é uma ecografia).

Como tratar um doente com varizes

Com cirurgia:
Suponhamos que depois de estudado se chegou à conclusão que o paciente necessita de cirurgia: se numa perspectiva existe um só tipo de cirurgia que pode beneficiar estes pacientes, a cura CHIVA, existe, no entanto, para a maioria dos cirurgiões, um único método de tratamento: o de extrair a veia safena interna, laqueando todas as veias perfurantes visíveis.

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O paciente fica assim com o sistema venoso superficial completamente destruído e com as entradas para as veias profundas fechadas (perfurantes laqueadas). A drenagem da pele e o tecido celular subcutâneo não consegue fazer-se correctamente, e rapidamente aparece uma recidiva anárquica.

Muito dificilmente os ramos de uma safena conseguirão encontrar caminho directo para o sistema venoso profundo, pois foram programados para drenar na safena (no sistema venoso existe uma hierarquia muito semelhante à que existe nos rios de um país – cada rio tem os seus afluentes e estes estão programados para drenar no rio a que pertencem e não no mar).

Recidiva após Stripping: que tipo de tratamento?

Cura CHIVA
O método CHIVA (Cura Conservadora e Hemodinâmica da Insuficiência Venosa em Ambulatório) é baseado num estudo hemodinâmico correcto. A sua acção dirige o fluxo sanguíneo dos segmentos não drenantes para as veias que estão a drenar correctamente, do sistema venoso superficial para o profundo.

Desvia-se assim a corrente sanguínea para as boas veias. É um trabalho semelhante ao do engenheiro hidráulico quando deve drenar um terreno pantanoso para o tornar cultivável.

Sendo impossível, no estado dos nossos conhecimentos, corrigir o sentido do fluxo numa veia insuficiente, ou reparar uma válvula incontinente, resta-nos, para ajudar o paciente, encontrar o ponto em que este fluxo sanguíneo consegue atingir o sistema venoso profundo.

Sem cirurgia:
Mas nem todos necessitam de cirurgia. Muitas pessoas chamam "varizes" a toda e qualquer veia que seja mais visível. Mesmo muitos médicos considerama varicose reticular e as telangiectasias (derrames) como um 1º grau da doença varicosa.

Não é bem assim, pois existem doentes com varizes graves sem qualquer "derrame" e pessoas com inúmeros derrames desde há muitos anos que nunca desenvolveram varizes.

Considera-se que são duas entidades primitivamente diferentes, raramente relacionadas uma com a outra (com excepção das varicosidades secundárias a um stripping ou as telangiectasias secundárias a uma oclusão venosa por flebotrombose).

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Depois de um estudo eco-doppler correcto, a pessoa poderá ser tratada por escleroterapia, ou poderá beneficiar de um tratamento por laser. Digamos desde já que começa sempre pela escleroterapia reservando o laser para o que chamamos "os acabamentos" – as telangiectasias muito finas e vermelhas são a indicação excelente para o laser.

Ambos estes métodos têm os seus riscos e devem ser executados por quem tenha a experiência necessária para não lamentar acidentes que, no caso do laser, são as queimaduras e no caso da escleroterapia são as necroses.

Concluindo, não se trata a doença venosa mas sim as suas manifestações, que são diferentes de pessoa para pessoa e na mesma pessoa o MI (membro inferior) direito é diferente do esquerdo.

O estudo deve ser rigoroso, efectuado por um hemodinamista, e conduzir a um tratamento adequado. Num só doente temos quase sempre que utilizar todos os meios ao nosso alcance:

- A cirurgia
- A escleroterapia
- A cura Chiva
- O laser (já após a escleroterapia)
- A drenagem linfática extremamente útil, pois os problemas linfáticos co-existem inúmeras vezes com a doença venosa.

Fotografia: Lancaster
Agradecimentos: Maria de Lurdes Cerol, especialista em Cardiologia e Doenças Vasculares

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