Existem duas situações diferentes, embora intimamente associadas: a infeção por CMV, em que o vírus pode ser isolado no sangue mas não causa doença de órgão, e a doença por CMV em que à infeção se segue a lesão de um ou mais órgãos. Em pessoas saudáveis, a infeção por CMV é quase sempre assintomática e o vírus entra num estado de latência no qual permanece para o resto da vida dessa pessoa. Em alguns casos, como os referidos abaixo, pode surgir doença no seguimento da infeção.
O CMV é verdadeiramente importante em dois contextos clínicos:
- Durante a gravidez, na circunstância de ser transferido da mãe para o feto, através da placenta. Pode acontecer se a grávida tiver contacto pela primeira vez com o vírus durante a gravidez. Se tal acontecer e o vírus vier a infetar o feto, pode causar malformações de maior ou menor gravidade. Trata-se de uma complicação rara, bem conhecida dos obstetras e pediatras.
- No contexto de imunossupressão, a infeção por CMV assume particular importância dado que pode evoluir de uma simples infeção assintomática para uma doença grave, com lesão de um ou mais órgãos como seja o pulmão, o fígado, o intestino, os olhos, etc.
Esta imunossupressão, em que os mecanismos de defesa do organismo estão comprometidos, pode ser devida ou estar associada a várias situações clínicas: doentes a fazer tratamento para doenças oncológicas (nomeadamente do sangue), doentes infetados pelo vírus da Sida (VIH/Sida) com compromisso dos linfócitos CD4, doentes transplantados a fazerem medicamentos imunossupressores.
Embora os doentes que tenham recebido transplante de órgãos sólidos, como o rim, fígado, coração ou pulmões, sejam suscetíveis a infeções por CMV, é no transplante de medula óssea que o CMV se torna mais temível.
Quando se iniciou a transplantação de medula óssea, em meados dos anos 70 do século passado, a infeção por CMV e a doença daí resultante era uma das principais causas de morte do doente transplantado.
De facto, nestes doentes a infeção, que pode resultar da reativação do vírus latente ou de uma infeção primária, o diagnóstico não era feito a não ser em fases tardias quando já havia lesão de órgão ou doença, sendo a pneumonia a forma mais frequente. A pneumonia por CMV era uma complicação temível da transplantação de medula óssea e quase invariavelmente fatal.
O quadro veio a modificar-se já nos anos 80 com a introdução dos testes de diagnóstico rápido que permitem em poucas horas detetar o vírus em circulação, ou seja, diagnosticar precocemente a infeção. Ao diagnóstico rápido, seguiu-se o aparecimento de medicamentos eficazes. A estratégia anti-CMV no transplante de medula passou a ser baseada em duas premissas críticas:
- a vigilância regular para uma deteção precoce do vírus.
- o início do tratamento com um dos medicamentos.
Dado que estes se mostraram eficazes em impedir que a infeção progredisse para doença foi colocada a questão da sua utilização profilática (antecipando o uso preemptivo que requere a demonstração de infeção). No entanto, vários ensaios clínicos mostraram que esses mesmos medicamentos eram demasiado tóxicos quando utilizados profilaticamente, pelo que a estratégia preemptiva é a que se utiliza atualmente. Apesar de todos os inconvenientes, esta estratégia reduziu substancialmente o número de mortes devidas ao CMV, que são hoje inferiores a 5%.
Há, no entanto, uma necessidade sentida pelos médicos que trabalham nesta área e que diz respeito a uma abordagem mais eficaz do CMV neste contexto. Uma alternativa recentemente surgida baseia-se de novo no tratamento profilático que surge agora como uma possibilidade viável graças ao aparecimento de uma nova terapêutica, com um elevado perfil de segurança associado a eficácia notável contra o CMV. Os ensaios clínicos já publicados, em 2014 e 2017, na prestigiada revista New Englanf Journal of Medicine, demonstram precisamente essas 2 grandes vantagens, que se acompanham de uma redução significativa na mortalidade dos doentes tratados. É um dado muito importante e mais um passo no sentido de melhorar os resultados nesta população de doentes.
A introdução desta nova terapêutica não vem seguramente resolver todos os problemas associados ao CMV, tal só será possível com o restabelecimento da imunidade contra o vírus, que pode levar largos meses a recuperar, mas é mais um avanço na direção certa. Afinal, o sucesso da transplantação de medula óssea tem sido feito de um acumular de pequenos passos que no seu conjunto têm contribuído para a melhoria dramática dos resultados obtidos desde que a transplantação de medula óssea foi introduzida na prática clínica.
As explicações são do Professor Manuel Abecasis, médico e Diretor do Departamento de Hematologia do IPO de Lisboa.
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