O economista da saúde Pedro Pita Barros, depois de analisar o decreto que aprova a orgânica da Direção Executiva do Serviço Nacional de Saúde, revelou ao HealthNews as suas considerações sobre o novo capítulo do SNS.

Healthnews (HN) – Finalmente publicado em Diário da República, o Decreto que aprova a orgânica da Direção Executiva do Serviço Nacional de Saúde suscita algumas interrogações. Quais as que lhe surgem mais “gritantes”?

Pedro Pita Barros (PPB) – A interrogação mais premente é qual o significado de “articulação com a DE-SNS”, que aparece múltiplas vezes. Há três interpretações possíveis, pelo menos. A primeira, qualquer intervenção no âmbito de uma determinação que envolve “articulação com a DE-SNS” significa que tem de ter o acordo da DE-SNS e na ausência dessa posição positiva, não pode avançar (direito de veto da DE-SNS). A segunda interpretação é que a DE-SNS é ouvida, mas não tem direito de veto. A entidade que tem de se articular com a DE-SNS pode decidir e agir, mesmo que seja contra a opinião da DE-SNS. A terceira interpretação é que as entidades envolvidas na articulação têm que estar ambas de acordo para que uma decisão (e respetiva aplicação) seja aprovada (todas as partes envolvidas têm direito de veto). Ou pode ser suficientemente vago para que dependendo do contexto surja uma ou outra dessas interpretações. O risco de ambiguidade sobre o poder de decisão é uma preocupação importante.

A segunda grande interrogação é qual a relação com o Ministério das Finanças e quem estabelece essa relação. De acordo com o que está estabelecido em regras que não são referidas pelo diploma que cria a DE-SNS, o membro do Governo responsável pela área das Finanças aprova os planos de atividade e orçamento. Mas estes são articulados entre ACSS e DE-SNS, ficando sem se saber se ambas as entidades, apenas uma delas, apenas a unidade do SNS em causa, fala com o Ministério das Finanças no que respeita a esta aprovação (ou não, ou ajustamento).

HN – Responde às expetativas criadas?

PPB – Fica aquém das minhas expetativas, mas também não são as minhas expectativas que contam. Calculo que a interrogação seguinte é porque fica aquém. A resposta está em não haver uma responsabilidade clara sobre a condução do SNS que decorra da criação da DE-SNS. Sem ter a responsabilidade da atribuição de verbas e sem ter a condução da componente de recursos humanos, a DE-SNS fica sem dois instrumentos centrais para a resolução dos principais problemas que têm sido identificados no SNS. Terá que exercer o seu papel de liderança através da “articulação”, o que receio não venha a ser suficiente (é quase inevitável que a DE-SNS venha a querer tomar rumos, decisões e ações que encontrem barreiras e objeções).

HN – Em vários itens das atribuições da ACSS fala-se que age em articulação com a DE-SNS. Quem é predominante? A ideia que fica é que será a DE- SNS, e que o ACSS trabalha por encomenda da DE-SNS e nos termos por esta definidos. Até porque na alteração do artigo 5º da Lei Orgânica do Ministério da Saúde lhe é dada primazia. É assim?

PPB – Já respondi numa pergunta anterior. Não é claro que assim seja. Se houver divergência entre a ACSS e a DE-SNS não é claro quem prevalece.

Contexto:

Com as alterações ao artigo 14 º (ACSS) da lei orgânica do ministério da Saúde, que trata do financiamento, a ACSS passa de:

  1. Coordenar, monitorizar e controlar as atividades no MS para a gestão dos recursos financeiros afetos ao SNS, designadamente definindo, de acordo com a política estabelecida pelo membro do Governo responsável pela área da saúde, as normas, orientações e modalidades para obtenção dos recursos financeiros necessários, sua distribuição e aplicação, sistema de preços e de contratação da prestação de cuidados, acompanhando, avaliando, controlando e reportando sobre a sua execução, bem como desenvolver e implementar acordos com entidades prestadoras de cuidados de saúde e entidades do setor privado ou social, responsáveis pelo pagamento de prestações de cuidados de saúde.

Para:

Planear e gerir os recursos financeiros do MS e do SNS, designadamente definindo e implementando orientações para a obtenção, afetação e aplicação dos recursos financeiros necessários aos estabelecimentos e serviços do SNS, definindo o sistema de preços e de contratação da prestação de cuidados de saúde e acompanhando e reportando a execução dos recursos financeiros, em articulação com a DE-SNS, I. P.;

Desaparece a intervenção política, pois desaparece no enunciado “de acordo com a política estabelecida pelo membro do Governo responsável pela área da saúde? E de coordenar passa a assumir de facto a responsabilidade de planear e gerir os recursos financeiros do MS e do SNS, designadamente definindo e implementando orientações para a obtenção,…, dos recursos financeiros necessários aos estabelecimentos e serviços do SNS

HN – Significa isso que se o dinheiro do OE for insuficiente pode a DE-SNS, através da ACSS, definir livremente pagamentos ou copagamentos no SNS de forma a conseguir os recursos financeiros necessários fora da decisão política?

PPB – Não é essa a minha leitura. A orientação política terá que ser dada, mas não será exclusivamente para a ACSS. A definição de copagamentos, ou a definição de fontes de financiamento de forma mais geral, requer sempre uma intervenção política (e publicação legal dessas alterações, muito provavelmente). O aspeto mais relevante é saber quem é que discute o orçamento do SNS com o Ministério das Finanças, e depois como é que as verbas são distribuídas dentro do SNS. No Orçamento do Estado, as verbas para o SNS são uma linha com muitos milhões de euros. Seria útil que uma das entidades, ACSS ou DE-SNS, ou ambas na verdade, conseguissem produzir um Orçamento do SNS, que recolhesse as opções e orçamentos das várias unidades do SNS num único documento integrador. Ou seja, a intervenção não será tanto na definição das fontes de financiamento e sim na forma como as verbas do SNS são usadas.

HN – Quer isso dizer que as tabelas de preços e as contratações ao sistema privado e social ficam de fora da esfera política e são decididas exclusivamente pela ACSS em articulação com o DE-SNS?

PPB – Na medida em que as tabelas de preços do SNS têm de ser publicadas oficialmente, as decisões da ACSS em articulação com a DE-SNS terão de receber uma aprovação política final para aprovação (na minha leitura). A contratação de operadores fora do setor público tem a mesma falta de clareza quanto ao que significa articulação – não resulta evidente se é a DE-SNS a dizer que é necessário contratar operadores privados numa área, e a ACSS trata de tudo o resto (contrato de colaboração), ou se a DE-SNS estabelece as regras contratuais, incluindo preços, e a ACSS apenas aplica. Ou se é alguma formulação intermédia, em que ACSS e DE-SNS estabelecem conjuntamente um contrato que é proposto aos operadores privados. Relações de mais longo prazo, como as parcerias público-privadas, provavelmente exigirão uma intervenção de aprovação política diferente da contratação anual de serviços ao setor privado (com ou sem fins lucrativos).

HN – A ACSS presta um serviço encomendado pela DE-SNS e nos termos por esta fixados? Houve alguma alteração no modelo de financiamento das unidades do SNS (quer em relação à despesa de funcionamento quer em relação ao investimento em equipamentos e imobiliário)?

PPB – Não decorre da criação da DE-SNS essa alteração. Será de esperar que a nova DE-SNS, em articulação com a ACSS, possa rever o modelo de pagamento às unidades do SNS, em particular retomar o que estava previsto antes da pandemia, de se ter uma experiência de maior autonomia nos hospitais EPE que mostraram maior capacidade de gestão. Pessoalmente, creio que também se justifica olhar os copagamentos no campo do medicamento (uma das componentes importante dos pagamentos diretos das famílias, e como tal ainda é um problema de falta de proteção).

Recursos Humanos

HN – O mesmo se passa com os recursos humanos, a DE-SNS, através do ACSS passa a assumir totalmente os recursos humanos e até aos regimes de trabalho e à contratualização coletiva?

PPB – Não é essa a minha leitura. No ponto 1 do artigo 14º, a referência à articulação com a DE-SNS aparece associada com a “contratação da prestação de cuidados”, não sendo evidente que se aplique à parte de “assegurar o planeamento e gestão dos recursos financeiros do MS e do SNS, o planeamento dos recursos humanos e da malha de instalações e equipamentos na área da saúde” pois no ponto 2 e no detalhe dos vários elementos de atuação da ACSS, aparece explicitamente em alguns a articulação com a DE-SNS, depreendendo-se que nos casos em que não aparece essa articulação não é requerida (embora seja naturalmente desejável). O que parece estar afastado é que seja a DE-SNS a conduzir os aspetos relativos a recursos humanos. Não será por acaso que todos os pontos relacionados com recursos humanos não mencionam a articulação com a DE-SNS. Claro que a DE-SNS poderá fazê-lo através da sua colaboração, em geral, com a ACSS, mas não será algo em que a DE-SNS possa ditar as regras que deseja.

No novo modelo quem e como se procede à contratação de profissionais? Mantendo o atual esquema de concursos nacionais ou da forma que a DE-SNS entender?

PPB – Na minha leitura, correndo o risco de estar enganado, mantém-se o atual sistema. A DE-SNS poderá ter intervenção, mas de “persuasão suave”, de influência sobre as decisões que sejam tomadas.

A forma de remuneração dos profissionais fica por conta de decisão da DE-SNS?

Na minha leitura, não.

Poderá ser diferente de unidade para unidade? E mesmo dentro da mesma unidade? Será decisão de cada administração hospitalar e ACES?

PPB – Creio que a resposta a estas questões não decorreria da criação da DE-SNS. A resposta não é simples, uma vez que decidir remunerações diferentes, em estrutura (por exemplo, componente fixa versus componente variável) ou valor, tem que ter uma cobertura orçamental, dado que as “receitas” para assegurar o funcionamento das unidades de saúde são definidas por orçamento com base em dinheiros públicos. Essa flexibilidade poderá um dia ser contemplada, quando houver evidência sustentada de que a unidade de saúde consegue gerir adequadamente dentro orçamentos realistas que lhe sejam atribuídos. Não será uma decisão, ter essa flexibilidade, para os próximos tempos (não vejo que seja possível avançar nessa direção nos próximos três anos).

USF Modelo B: O DL vai ser revisto? É um modelo a generalizar ou a acabar (ficando o Modelo A)? Quem tem poder de decisão neste campo?

PPB – Não faço ideia se o modelo B vai ser revisto. Provavelmente mais importante que rever o Modelo B é perceber se há necessidade e interesse em ter outros modelos além do Modelo A e do Modelo B (e até do Modelo C, que nunca entrou em vigor). Creio que caberá à DE-SNS iniciar e conduzir a discussão sobre este aspeto organizativo, que deverá ter uma forte componente de ouvir as ideias e propostas dos profissionais de saúde (médicos de medicina geral e familiar, enfermeiros, etc.).

HN – Quem aprova a passagem a USF e a Modelo B? Quem acompanha e quem contratualiza com as USF?

PPB – Creio que continuará a ser um processo com a intervenção operacional da ACSS (na parte das candidaturas a USF) e com decisão política final (conjunta do Ministério da Saúde e do Ministério das Finanças).

Contratualização Externa

HN – A DE-Executiva do SNS fica com poderes para, através da ACSS, contratualizar com privados incluindo PPP?

PPB – Não. A DE-SNS fica com poderes para propor à ACSS possíveis contratualizações com privados. A profundidade da intervenção da DE-SNS na criação desses contratos não é clara. Provavelmente, os primeiros casos estabelecerão uma prática quanto a esse envolvimento.

HN – No que toca à contratualização de privados e PPP, qual a amplitude de ação de que dispõe a DE-SNS? Autonomia plena ou sob tutela política?

PPB – A DE-SNS não contrata diretamente, será sempre através de propostas que são apresentadas. No caso de PPP, que são contratos de longo prazo, é necessário um apoio político inequívoco, até porque são contratos complexos e que necessitam de garantir a todas as partes envolvidas, pública e privadas, as condições para que o contrato seja respeitado durante toda a sua duração. A experiência de 10 anos com as PPP na gestão de hospitais foi positiva nesse aspeto (e continua em vigor a componente relativa à construção e manutenção dos edifícios de novos hospitais).

HN – Da leitura comparada do Estatuto e da orgânica sobressaem alguns check and balances (como os que resultam das competências da ACSS, por exemplo). Não poderão estes diminuir, até certo ponto, a qualidade (ou a capacidade) da decisão do Diretor Executivo?

PPB – Na verdade, nalguns dos casos pode-se perguntar qual é o verdadeiro poder de decisão da DE-SNS. E é duvidoso que os check and balances tenham que ser feitos mutuamente entre ACSS e DE-SNS.

HN – Qual é, na sua perspetiva, o papel a desempenhar pelo Conselho de Gestão?

PPB – Pressuponho que o Conselho de Gestão venha a ter pelouros ou áreas em que cada um dos seus elementos se dedica com mais intensidade.

HN – Qual a atual visão sobre as PPP e participação do setor privado? Aquela que tem sido expressa pelo Governo e está na Lei de bases ou aquela que for a Visão do DE-SNS

PPB – O que está expresso na Lei de Bases é compatível com diferentes atuações e visões para as PPP e a participação do setor privado. Caberá à DE-SNS, a meu ver, estabelecer o que entende apropriado para o bom funcionamento do SNS. Há provavelmente que distinguir entre pontos de emergência ou de rotura dentro do SNS que poderão, de forma temporária, requerer a utilização de contratos com o setor privado, e opções de fundo de utilização do setor privado como instrumento útil para prestação de cuidados de saúde. Em qualquer caso, não deverá haver nem obrigação de envolver o setor privado nem direito deste ser envolvido. A contratação do setor privado é mais um instrumento à disposição do SNS, e como tal deverá ser encarado.

HN – O conselho de gestão sobrevive à cessação de funções do Diretor Executivo. De facto, os seus membros permanecem no exercício de funções até à designação de novos titulares. Ora, sendo estes designados por proposta do Diretor Executivo, faz sentido que assim seja?

PPB – Faz sentido que todo o conselho de gestão acompanhe o Diretor Executivo na entrada e na saída, em condições normais. Em caso de situações inesperadas de indisponibilidade do Diretor Executivo, a DE-SNS não pode ficar paralisada, pelo que encaro esse tipo de disposições como sendo normais.

HN – A sujeição do titular do cargo a uma carta de missão pré-estabelecida não é já em si, uma restrição de poder e de liberdade de decisão?

PPB – Não. É um mecanismo de responsabilização. A carta de missão conterá objetivos globais, e não metas quantitativas para todo o tipo de indicadores que pode ser calculado no SNS. É importante que exista um documento que permita mais tarde avaliar em que medida a DE-SNS cumpriu ou não o que se esperava, e qual o papel do Diretor Executivo nesse processo.

HN- As ARS são despojadas de muitas das funções que detinham até aqui. O que lhes resta?

PPB – As ARS são remetidas a entidades de planeamento, de coordenação e de acompanhamento regional, e deixarão de ter intervenção operacional em aspetos de contratação.

HN – A assembleia de gestores, com a composição proposta, é viável?
É quase um parlamento em número de membros

PPB – Veremos como é gerida esta assembleia pelo Diretor Executivo. É útil que exista um local onde todas as unidades do SNS possam expressar a sua voz. É provável que o seu funcionamento em assembleia plenária venha a ser pontual, desdobrando-se eventualmente em subgrupos em tópicos relevantes de apoio à DE-SNS.

HN – Foi hoje dado à estampa que o Governo, em sede de OGE (GOP), pretende rever o modelo de financiamento dos hospitais públicos e que o Serviço Nacional de Saúde vai dispor de um plano plurianual de contratações para antecipar as necessidades de recursos humanos. Não há aqui uma sobreposição de competência, esvaziando algumas fixadas no decreto que aprova a orgânica da Direção Executiva do Serviço Nacional?

PPB – Pressuponho que essa revisão do modelo de financiamento e a preparação de plano plurianual de contratações (e já agora, será adequado ter também uma ideia dos orçamentos dos anos seguintes) venha a ter a participação da DE-SNS (aliás, será de esperar que lidere a discussão na componente substantiva, mesmo que depois os mecanismos formais não sejam decisões da DE-SNS).

HN – O indigitado Diretor Executivo do SNS suscitou uma investigação ao cumprimento de objetivos por parte das USF Modelo B. Foram detetadas, pela IGAS situações graves. Ainda não resolvidas. Agora, vem o Governo dizer, nas Grandes Opções do Plano, que pretende universalizar o modelo. Como lê esta posição?

PPB – O modelo USF é essencialmente a utilização de equipas mais pequenas e mais próximas do cidadão. Nesse sentido, creio que será um modelo para continuar. A lógica de ter elementos de remuneração ligados ao desempenho é também útil, pelo que esperaria que fosse mantida. A existência de situações graves poderão justificar ajustamentos no modelo, não justificam “deitar fora” o modelo.

HN – O documento (GOP) também prevê o alargamento a todos os Agrupamentos de Centros de Saúde (ACES) de capacidade para realização dos meios complementares de diagnóstico e terapêutica mais comuns. Tendo em conta os preços praticados pelo setor privado (mais reduzidos do que os alcançados pelo público) … Não se está a dar “um tiro nos pés”?

PPB – O desafio é precisamente saber se os ACES conseguirão ser eficientes nessa nova capacidade. Eficientes não significa ter obrigatoriamente um menor custo para o SNS. Se com a realização desses exames nos ACES se conseguir evitar idas às urgências, haverá um ganho financeiro líquido provável para o SNS, um melhor acompanhamento das pessoas, e uma maior satisfação destas. Os preços praticados pelo setor privado não são o ponto de referência adequado. Claro que poderá até haver circunstâncias em que os ACES podem decidir contratar serviços de entidades privadas (talvez tenha que haver proposta da DE-SNS à ACSS para que isso seja possível…), mas não significa que haja ganhos para o SNS mesmo se isso não suceder.

HN – Tendo em conta os passos que ainda necessitam de ser dados, para quando prevê a entrada em funções do novo Diretor Executivo do SNS?

PPB – Como foi anunciado, até à entrada em vigor do novo Orçamento do Estado estará em “construção” da DE-SNS. Ou seja, entra em funções de montar a DE-SNS desde já, entra a tomar decisões operacionais provavelmente só a partir de janeiro de 2023.

HN – Porquê submeter os indicados para direção de topo ao escrutínio da CRESAP se depois o parecer da CRESAP não é vinculativo?

PPB – Há pelo menos um escrutínio associado com a transparência do processo. A CRESAP, não escolhendo, pode exercer “poder negativo”, no sentido de evitar nomeações de pessoas sem o perfil indicador. É natural que o Diretor Executivo possa escolher a sua equipa, mas também que haja algum escrutínio, dado que estão envolvidos dinheiros públicos.

HN – Fernando Araújo vai receber o mesmo que o presidente da Entidade Reguladora da Saúde: 5.700 euros brutos + 40% do salário em despesas de representação. Isto pela gestão de uma empresa com 14 mil milhões de orçamento, mais de 100 000 profissionais e responsável por garantir a Saúde de mais de 10 milhões de pessoas. Não é pouco?

PPB – O SNS não é uma empresa. A DE-SNS, se quisermos alguma analogia, é mais parecida com uma holding que tem de gerir muitas participadas, embora vá ter mais obrigações de intervenção do que normalmente sucede numa holding. Dito isto, não vejo como desajustado as condições remuneratórias acordadas. Talvez fosse ter experimentado um sistema com uma componente de acordo com o desempenho, até para forçar a que se soubesse de forma mais precisa o que se pretende alcançar com esta DE-SNS por parte do Ministério da Saúde.

Entrevista de Miguel Múrias Mauritti