Manuel Delgado: O SNS está a resvalar muito rapidamente para o precipício

Em entrevista exclusiva ao nosso jornal, Manuel Delgado, ex-Secretário de Estado da Saúde do XXI Governo Constitucional, entre 2015 e 2017 e Professor Auxiliar convidado da ENSP/Universidade Nova de Lisboa para as áreas da Políticas de Saúde e Gestão de Serviços de Saúde, aponta os principais desafios que o SNS enfrenta e os que irá enfrentar no futuro.

Em entrevista exclusiva ao nosso jornal, Manuel Delgado, ex-Secretário de Estado da Saúde do XXI Governo Constitucional, entre 2015 e 2017 e Professor Auxiliar convidado da ENSP/Universidade Nova de Lisboa para as áreas da Políticas de Saúde e Gestão de Serviços de Saúde, aponta os principais desafios que o SNS enfrenta e os que irá enfrentar no futuro. Desde logo o de perceber a contradição entre o número de médicos de família, que aumentou cerca de 66% entre 2010 e 2020 e o número de consultas efetuadas, que diminuíram cerca de cinco e meio por cento entre 2010 para 2019. Uma das razões, diz, reside no facto de os cuidados de saúde primários serem geridos em circuito fechado pelos próprios médicos de família sem qualquer gestão externa. Critica também o poder excessivo das corporações, designadamente de médicos e enfermeiros – mais os médicos – que gera dificuldades; até um estado psicológico nos governos, que os leva a evitar criar conflitos com as corporações e conclui: “Na situação que vivemos atualmente, há um resvalar muito rápido para o precipício; de o SNS já não corresponder ao que está constitucionalmente previsto. Isto é, garantir universalidade e equidade”.

HealthNews (HN)- Há algum tempo atrás, publicou um artigo onde “desanca” a atual situação do SNS ou a que o SNS chegou nos últimos 23 anos. Uma consulta às notícias publicadas nos últimos 30 anos no nosso jornal e nos que o antecederam permite chegar à mesma conclusão a que chegou: estamos a debater os mesmos problemas de há 30 anos. Que há falta de médicos de família, falta de autonomia na gestão das instituições do SNS; necessidade de encontrar novos modelos de gestão. Como é que se explica isto? É um problema de ruptura na passagem dos ciclos políticos, ou é um problema mais fundo de incapacidade de as pessoas se libertarem dos erros, quase de uma cristalização de erros que não tem sido possível ultrapassar de maneira nenhuma?

Manuel Delgado (MD)- Essa é a questão central, eu diria, do desenvolvimento do nosso modelo de saúde e do nosso sistema de saúde. Antes de mais é bom termos presente que há relações de força da saúde que não são comuns noutras áreas de atividade e para as quais os governos têm muita dificuldade em responder com assertividade – eu diria, com força.

HN- Por exemplo?

MD- Por exemplo, as corporações, designadamente de médicos e enfermeiros – mais os médicos – têm muito poder e isso cria dificuldades, eu diria até um estado psicológico nos governos, que os leva a evitar criar conflitos com as corporações. É evidente que muitas das decisões que temos pela frente e que têm que ser tomadas envolvem a alteração da posição das ordens e dos profissionais de saúde em relação ao que nós precisamos de fazer na saúde. Por exemplo, nos cuidados primários, os médicos não saem do seu território, eu diria por excelência, que são as Unidades de Saúde Familiares e os centros de saúde. O que é que nós precisamos? Mais domiciliação de cuidados. Os médicos não querem fazê-lo. Não querem porque se sentem mais confortáveis, mais seguros a trabalhar no seu gabinete.

HN- Os cuidados de saúde primários têm sempre sido referidos, ao longo das décadas, como o alicerce do Serviço Nacional de Saúde, a porta de acesso. Houve uma tentativa de reforma dos cuidados de saúde primários em 2005, e que teve os seus primeiros resultados em setembro de 2006, com a criação das primeiras quatro Unidades de Saúde Familiar. Mas, depois, a própria reforma cristalizou. E hoje os médicos numa USF modelo B, têm uma remuneração sensível ao desempenho que se consubstancia na contratualização de pacotes de serviços que devem prestar. Esses pacotes de serviço incluem domiciliação.

MD- Mas não é feita. Não há incentivos suficientes para que isso aconteça. Vamos aos números: em 2010 havia 0,8% de consultas presenciais no domicílio e em 2019 – e 2019 por uma razão: 2020 foi um ano atípico e só agora estamos a arrumar as coisas… Em 10 anos, os domicílios subiram de 0,8% para 0.95% – não chega a 1%. Ou seja, os incentivos que também existem para que os médicos de família façam domicílios não têm sido utilizados. Como sabemos, muitas autarquias têm elas próprias introduzido um modelo de consulta domiciliária, substituindo-se ao Serviço Nacional de Saúde.

HN – O que nós temos assistido nas USF de modelo B e modelo A é que os pacotes de serviços extra são decididos muitos deles internamente em função do que “dá mais jeito”, do que é mais simples de fazer, do que permite garantir um maior conforto.

MD – É isso mesmo. Está a tocar num ponto que me permite passar para uma dimensão mais decisiva do que aquela que refere. Os cuidados de saúde primários são geridos em circuito fechado pelos próprios médicos de família. Não há gestão externa.

HN – E deveria haver?

MD – Em todas as atividades, nos hospitais por exemplo, há médicos que exercem a sua profissão e têm as direções clínicas quer dos serviços quer de todo o hospital, e há conselhos médicos. Mas depois há uma componente gestionária, com mais ou menos poder – hierarquicamente não interessa saber se estão acima se estão abaixo dos médicos – mas há uma componente de gestão feita por pessoas que são contratadas com essa finalidade e que não são médicos. Esta capacidade de introduzir uma componente de racionalização na atividade das organizações de saúde é muito importante. Veja-se por exemplo o setor privado que tem muitos gestores intermédios e gestores de topo que não fazem medicina, porque o objetivo é que saibam de gestão, independentemente do conhecimento específico de medicina e de enfermagem. É isto que nós precisamos nos cuidados primários. E não temos. O que é dramático. Todos os modelos de incentivo – os horários de trabalho, as progressões e as remunerações às equipas de cuidados de saúde primários têm uma base muito interna, muito fechada, com base nos interesses dos profissionais. Não há gestão, portanto, não há grande racionalidade e o pior é que não há uma visão do utilizador, uma visão do cliente, daquele que consome os cuidados de saúde primários. Fiz um apanhado das consultas realizadas em cuidados de saúde primários ao longo dos últimos anos e deparei-me com a situação verdadeiramente dramática de haver menos consultas em 2019 do que aquelas que havia em 2010. E diminuíram de 2010 para 2019, cerca de 5,5%. Sensivelmente no mesmo período, entre 2010 e 2021, o número de médicos de família aumentou cerca de 66%. Em 2010, tínhamos 5273 médicos de família; em 2021, tínhamos 8198. Isto é que é preocupante. Estamos sempre a abrir a boca para dizer que não há recursos, mas o Estado investe em recursos, pelo menos humanos…

HN- Mas depois não há reflexo disso na prática.

MD- Ora bem. Quando fui secretário de Estado tinha reuniões quase semanais no Ministério das Finanças e ficávamos sempre muito atrapalhados, eu, o senhor ministro e o senhor secretário de Estado, porque éramos confrontados sistematicamente com estes grandes números. É evidente que há aqui uma explicação adicional que tem que ser dada quando falamos em saúde e em recursos. A saúde dos cidadãos, ainda por cima num país como o nosso, tende a piorar, e portanto os cuidados de saúde, per capita, tendem a tornar-se mais caros. O envelhecimento também concorre para esse agravamento e para essa complexidade. Mas não é suficiente para que um ministro das Finanças ou uma pessoa, lá está, que tenha uma visão de gestão, seja confrontada com números desta natureza. Então você baixa em 10 anos a atividade de consulta em 5,5% e aumenta os médicos de família de 5273 para 8198, um aumento de cerca de 60 e tal por cento? Como é que explica isto? Porque as doenças são mais agudas? Se as doenças são mais agudas, os seus doentes deviam ter mais consultas – e têm menos. Depois, para completar este quadro negro, as urgências hospitalares não param de crescer. Entre 2010 e 2019, as urgências subiram, não muito, mas passaram de 6 milhões e 400 mil para 6 milhões e 426 mil. Aqui há que contar com uma diminuição no período intermédio, 2015, muito por força do aumento que o governo PSD impôs nas taxas moderadoras de urgência, que teve algum efeito na diminuição da procura. Mas logo que acabaram essas taxas os valores voltaram a disparar. Portanto, a medicina geral e familiar, os centros de saúde e as unidades de saúde familiar não têm concorrido para estancar o recurso às urgências, pelas duas vias. Por um lado, não conseguem ver pessoas, não têm capacidade de atendimento a tempo e horas, e por outro, até diminuíram a atividade programada, a atividade de consulta presencial. Eu diria que se não fizermos uma reforma séria, mexermos de forma séria nos cuidados de saúde primários, não vamos nunca conseguir resolver o problema da saúde.

HN- Ainda nos cuidados de saúde primários, uma das soluções que aponta seria a de passar para o lado dos cuidados de saúde primários, em ligação com os serviços hospitalares, a decisão de internamento, evitando o recurso às urgências.

MD- É uma medida que se utiliza noutros países. Aliás, não é por acaso que os outros países não têm o volume de urgências que nós temos. Uma das razões também tem a ver com a “normalidade” de se internar diretamente da rua. Qual é a razão pela qual, em Portugal, todos os internamentos de medicina interna sejam feitos pela urgência? Medicina interna e especialidades médicas. Os únicos que são feitos de forma programada são as cirurgias para as quais há alguma capacidade de espera – por exemplo, uma hérnia discal, uma cirurgia ortopédica do joelho. Essas cirurgias podem esperar e, como tal, a programação da sua realização é feita através da consulta externa hospitalar. Mas tirando a cirurgia, e não todas, as especialidades médicas são quem mais concorre para que todas as admissões para internamento sejam feitas via urgência. O que é que eu proponho? Os médicos de família e os enfermeiros de família, se fizessem um acompanhamento mais permanente, preventivo até, dos mais velhos, conseguiriam ver que a evolução do idoso acamado justifica – até talvez à vista desarmada, sem grandes exames complementares – um internamento. É verdade que isto poderia ter como efeito fazer disparar os internamentos sem justificação, pelo que temos que ser cautelosos nisso. O que eu proponho é que estas avaliações sejam feitas pelos médicos de família com o enfermeiro de família e transmitidas a um especialista do hospital de destino. Os médicos de família e os médicos hospitalares têm que ter uma afiliação direta, específica e personalizada, por forma a haver uma relação recíproca de confiança. Estes médicos de família contactariam o seu referencial no hospital e determinariam se faria ou não sentido internar um doente. Temos hoje a possibilidade de ter o doente devidamente mapeado em matéria de exames complementares básicos, de exames complementares de diagnóstico, quer de análises quer de imagem. Não é difícil fazer uma avaliação segura sobre a necessidade de internar um doente.

HN- Isso não acontece também por via da desconectividade que existe nos sistemas de informação e não haver ainda o registo único? Há anos que se fala do registo único, mas nunca se investiu nessa área. O único sítio em Portugal onde existe uma relação de contacto entre o hospital e o centro de saúde é na ULS de Matosinhos. Não se percebe…

MD- Não deixa de ser estranho porque é que não se avançou prioritariamente nessa questão, no registo único e processo único do doente. Esse registo único deveria, como disse bem, ser uma conetividade entre os médicos de família e os médicos hospitalares. Este processo único permitiria fazer aquilo que acabei de dizer. Todavia penso que mesmo sem esse registo único as experiências já poderiam ter sido iniciadas. Ficarmos bloqueados, sistematicamente, quando alguma transformação põe em causa pequenos interesses, comportamentos tradicionais, rotinas que nós achamos que devem ser quebradas, quando temos medo de intervir para quebrar rotinas e modificar o comportamento das pessoas, o Estado falha. E vinga a ideia de que é melhor não mexer porque isto pode criar problemas, as pessoas podem não gostar. Veja-se o que está a acontecer agora com os partos eutócicos normais, em que há de facto um contencioso entre a Direção-Geral da Saúde e a Ordem dos Médicos.

HN- Pelo que percebi esse contencioso tem apenas a ver com um problema de procedimento institucional, porque o que a Ordem disse foi que a Direção-Geral da Saúde não enviou a versão final do documento, o que constitui uma falta de respeito institucional.

MD- Pois, é capaz. Mas eu estou convencido que a Direção-Geral da Saúde não pensará exatamente assim. Por outro lado, não há razão para se levantar o vendaval que se levantou porque vários membros da Ordem dos Médicos participaram neste grupo de trabalho e aprovaram isto, como aliás diz, e muito bem, o diretor de Serviço de Obstetrícia do Santa Maria, ao informar a população em geral e a comunicação social de que isto tinha sido aprovado entre todos. Sinceramente, a sensação que eu tenho é que a Ordem não aprova este modelo. E não aprova por uma questão de natureza institucional. A Ordem acha que os atos médicos são inamovíveis do ponto de vista da sua conceção e do seu âmbito, quando a realidade internacional evolui muito.

HN- Na Holanda, a maior parte dos partos são feitos em casa e assistidos pelas midwives, que são no fundo enfermeiras especialistas.

MD- Nem é uma questão de haver falta de médicos ou não, é de utilizar recursos de acordo com as necessidades. Os médicos devem ser reservados para tarefas de maior responsabilidade. Um parto eutócico normal numa jovem acompanhada ao longo da sua gravidez não tem riscos.

HN- Mas quando se passa a realidade ao papel, logo aparecem gritos a dizer que não pode ser.

MD- Porque os médicos são muito ciosos do conceito de ato médico e não prescindem dele. Evidentemente que têm de prescindir. O tempo vai dar razão a estas novas formas de encarar a saúde e de encarar as profissões.

HN- Temos agora no terreno uma novidade que, aparentemente, vem com fulgor e com muita vontade de mudar coisas, que é a Direção Executiva do SNS. A verdade é que, quando olhamos para o trabalho realizado, não há nada que altere os problemas de fundo do SNS. Continuamos a não ter liberdade em termos de recursos humanos e de recursos financeiros. Como é que um CEO pode gerir sem ter esses instrumentos ao seu dispor.

MD- A questão é muito importante, mas é preciso ter em conta que há dois planos de atuação, um de natureza eminentemente política, em que se definem as políticas para a saúde – e essa competência é do governo, do ministro, do secretário de Estado e, até, do Conselho de Ministros. Há medidas cuja importância e transcendência para a vida das pessoas têm que ir a Conselho de Ministros e, até, ao Presidente da República. E portanto, isto é política.

Outra coisa é com base no status quo de natureza política, isto é, no enquadramento político que a saúde tem, tomar as melhores decisões em cada momento. O diretor executivo está apenas neste lado, não está no primeiro. Agora, até admito que o Professor Fernando Araújo e a sua equipa tenham feito já sugestões ao governo e ao Ministério da Saúde para alterar determinadas políticas, e até parece que uma delas já foi decidida que é a de transformar mais hospitais e centros de saúde em Unidades Locais de Saúde. É uma decisão de natureza política, e portanto, percebe-se que o objetivo é criar uma dinâmica mais integrada na prestação de cuidados. Se isto é verdade ou não em termos de resultados, logo veremos; mas o objetivo é este. Falou aí num aspeto muito relevante que é a questão da política quanto aos recursos humanos, a gestão das pessoas.

De facto, talvez o nosso maior “calcanhar de Aquiles” na saúde seja precisamente a gestão das pessoas. O modelo está completamente errado. Hoje em dia não se remuneram profissionais de saúde apenas por horas de trabalho. Remuneram-se profissionais de saúde, designadamente médicos, pela atividade que desenvolvem, que é facilmente objetivável, quer através de consulta, quer através de exames complementares, quer através de observações de urgência, quer até da qualidade dos atos. Hoje podemos saber se um dado cirurgião tem mais complicações no seu procedimento cirúrgico do que outro cirurgião. Até aqui conseguimos chegar. E portanto, não é difícil criar um quadro de incentivos específicos para os objetivos que a política de saúde tem que ter. E digo-lhe já que o principal objetivo que a política de saúde tem que ter é o acesso a cuidados de saúde, que é a situação mais dramática que se vive em Portugal. E o que temos assistido em Portugal nos últimos 20 anos é que não tem havido capacidade de aumentar o acesso a cuidados de saúde pese embora o número de profissionais de saúde tenha aumentado. Os médicos em hospitais aumentaram, de 2000 para 2021, cerca de 37%. Em 2000, tínhamos 15 mil médicos no Serviço Nacional de Saúde; em 2021, tínhamos 21 mil. Enfermeiros tínhamos 24 mil em 2000 e 40 mil em 2021. A pergunta que se faz é: o que é que eles estão a fazer, que atividades lhes estão adjudicadas e como é que nós podemos medir o desempenho destes profissionais, coisa que nunca fazemos.

HN- Defende uma remuneração por base em contratualização com esses médicos?

MD- Exatamente. Uma remuneração com um salário base. Como temos um salário baixo, a base até podia ser já o que eles ganham em termos de salário base. Eu não mexeria muito aí. Portanto, a base seria o que eles ganham, mas depois podiam ganhar bastante mais em função dos incentivos que lhes fossem colocados em cima, dos desafios de produtividade. Os indicadores têm que ser criados de acordo com o que mais precisamos, o que as pessoas mais precisam. Se as pessoas, por exemplo, têm consultas atrasadas um ano, a primeira tarefa de um hospital ou de uma administração ou da Direção Executiva ou até do próprio ministro é arranjar maneira de colmatar essas falhas, ou transferindo doentes para hospitais próximos, ou reforçando equipas temporariamente nos hospitais, ou pondo os profissionais a trabalhar mais tempo, pagando-lhes.

HN – E quando não há médicos? No caso dos cuidados de saúde primários, nós estamos com 1.7 milhões de utentes sem médico de família atribuído.

MD – Fico chocado com isso, porque neste momento, em Portugal, temos cerca de 1326 utentes por médico de família, fazendo as contas ao ano de 2021, o que significa, tendo em conta a população residente em Portugal e o número de médicos, que o rácio é muito confortável. Não há na Europa nenhum país que tenha este conforto no rácio entre o número de habitantes por médico de família. E aqui há que abrir a “caixa de pandora” e expôr algumas informações que habitualmente ninguém utiliza. Primeira informação: temos mais inscritos do que residentes, o que mostra que vivemos num logro. O planeamento tem que se fazer com dados exatos, com dados fidedignos. Não podemos fazer planeamento com base em dados falseados. Por exemplo, é falso que tenhamos tantos utentes como aqueles que aparecem nas estatísticas. O que acontece é que podemos ter pessoas inscritas em mais do que um centro de saúde e em mais do que um médico de família; podemos ter pessoas emigradas, muito longe daqui, em países diferentes, que continuam a ter o seu médico de família em Portugal; e temos estrangeiros com residência temporária que por qualquer razão se inscreveram no médico de família e já não estão cá nem esperam voltar a Portugal nos próximos 50 anos.

Primeiro, precisávamos de fazer uma limpeza dos ficheiros. Essa limpeza dos ficheiros podia ser feita em três ou quatro meses. O governo devia tomar isto como uma prioridade da gestão. Lá está, falamos em gestão. Não falamos em medicina, estamos a falar de gestão. Fazer a atualização dos ficheiros é uma medida crucial para ver em que ponto ficamos a seguir. Porque ao limpar os ficheiros vamos encontrar muitas vagas, muita disponibilidade de médicos para os doentes que não têm médico de família. Agora, a paralisia em que vivemos, o divórcio entre o que eles fazem e as necessidades que as pessoas têm conduzem a esta entropia absolutamente insensata que leva até a pôr em causa o próprio governo. Porque um governo que se vê perdido numa imensidão de utentes sem médico de família e não toma uma decisão essencial, que é: vamos lá ver como é que estão distribuídos os utentes; vamos lá ver os utentes que estão a mais.

E depois ainda há outra coisa, é que 30% dos inscritos nunca vão ao médico de família, porque não querem, porque preferem ir ao privado. Principalmente nas grandes cidades e em grupos populacionais com maior poder de compra, as pessoas não vão ao centro de saúde, embora estejam inscritas lá. Ou seja, há muito a fazer nesta dimensão, o que podia acabar por permitir ao governo colocar mais utentes sem médico de família em vários médicos de família que, neste momento, estão mais aliviados.

HN- Mas isso não se faz.

MD- Não. É um mistério. E sei porque é que é um mistério. Lá está, mais uma vez, porque a gestão é feita pelos próprios e o governo não tem coragem para mexer nisso.

HN- O presidente da ULS de Matosinhos, na entrevista que nos deu há dias, defendeu a universalização do modelo B. O que é que acha desta ideia?

MD- Eu acho a ideia boa. Não sei se é tudo modelo B, se é um modelo A. Permita-me, em termos provocatórios, dizer-lhe que eu até iria para o modelo C.

HN- Mas nunca houve coragem para isso.

MD- Também não. Mas gostava de ter algumas experiências dessas, porque da mesma forma que com as PPP nos hospitais conseguimos mostrar que com menos dinheiro se fez mais e melhor medicina, também seria interessante verificar se a passagem de certos centros de saúde e USF ao modelo C não seria vantajosa, não só para o Estado, mas sobretudo para os doentes. Mas vamos à questão dos incentivos de modelo C. Não podemos ter um sistema de saúde desequilibrado, em que, por exemplo, os médicos de família ganham relativamente bem e os médicos hospitalares ganham mal, ou menos bem.

HN- No modelo B, um médico no topo da carreira ganha, brutos, 8000 euros por mês.

MD- Está a ver. O que está a dizer não bate certo com as remunerações que encontramos nos hospitais. Nos hospitais, um médico é capaz de ganhar isso também, bruto e às vezes até líquido, porque tem uma série de tarefas complementares ou extraordinárias, como as horas extraordinárias, as urgências, a chefia de serviço, a disponibilidade permanente. Ou seja, isso dá uma remuneração bruta mensal bastante mais elevada que os 1800 ou 2000 euros que eles auferem de salário base. Agora, se eu na base tenho os médicos de família a ganhar 8000, alguma coisa de errado se passa, quando eu vejo os outros médicos, noutras especialidades, porventura mais exigentes até, a ganharem bastante menos. Portanto, há necessidade de harmonizar remunerações e encarar isto de forma articulada. Ainda por cima se falamos em integração de cuidados, não podemos, num modelo integrado, ter uma equipa médica em que uns ganham o dobro dos outros e tratam os mesmos tipos de patologias – não faz sentido.

HN – Há aqui um outro elemento que eu gostava de incluir. Desde que foram criadas as primeiras USF, já foram criadas centenas delas em modelo B e todas continuam a funcionar em modelo B. Deduzimos assim que todas cumpriram todos os objetivos, o que não é natural.

MD- Nem é natural nem é verdadeiro. Conhecerá tão bem como eu estudos que mostram que as virtudes e os ganhos do modelo B face ao modelo A são pouco relevantes, e até estudos que mostram que as UCSP que não passaram nem a modelo A nem a modelo B às vezes têm melhores resultados que os modelos B. Entre 2010 e 2020, o número de USF passou de 227 para 581, um aumento de 110% – mais do dobro. O que é que aconteceu com as consultas? Baixaram. O que é que aconteceu com as urgências? Subiram. Onde estão, então as vantagens das USF?

HN- Cortaram nos incentivos financeiros.

MD- Provavelmente cortaram. Aliás, entre 2011/2012 e 2016, com a entrada da troika e a necessidade de poupar recursos, houve uma diminuição da atividade de todo o setor público de saúde e foi aí que também sentimos um maior crescimento do setor privado, que hoje se mantém.

Estes grandes números e esta informação permitem-nos tirar uma conclusão: a eficiência tem baixado, os recursos têm subido. As despesas das administrações públicas em saúde, entre 2000 e 2021, subiram 104%, ou seja, gastávamos oito mil milhões de euros em 2000 e 16.34 mil milhões em 2021. Só entre 2010 e 2021, aumentámos cerca de 4 mil milhões de euros em despesas de saúde, por ano, o que é brutal. Estas despesas têm sobretudo a ver com recursos humanos (é bom dizê-lo). Os Recursos humanos consomem, da despesa pública, cerca de 48 a 52%. Temos os medicamentos a seguir, que representam 23 ou 24% da despesa. Mas, repare, os recursos humanos são 50 e tal por cento. Foi esta uma das razões que fez com que na troika tivéssemos chegado a uma diminuição da despesa pública. Pela primeira vez nos últimos 30 anos, a despesa pública em saúde baixou, no período entre 2011 e 2015, de tal maneira que em 2010 gastávamos 13,4 mil milhões e em 2015, quando o PS foi para o poder – e eu também entrei no governo nessa altura –, a despesa pública era de apenas 11,06 mil milhões. Portanto, houve, objetivamente, em valor absoluto, uma quebra na despesa pública. E podemos dizer assim: mas isto retirou muita saúde e muitos cuidados de saúde aos cidadãos. Em parte, é verdade, mas também temos que ser honestos: a grande “machadada” nos custos deu-se pelo controlo dos rendimentos das famílias dos funcionários públicos; dos salários. As horas extraordinárias foram pagas a metade, todos os profissionais foram obrigados, na área pública, a ver o seu rendimento reduzido em “x” por cento ao longo dos anos da troika. Ou seja, houve um efeito sistémico desta política da troika que fez cair muito a despesa pública em saúde – mais pelo lado dos salários.

HN- Para terminarmos, pedia-lhe uma nota final. O que é que defende, em termos gerais, para o SNS?

MD- Na situação que vivemos atualmente, há um resvalar muito rápido para o precipício; de o SNS já não corresponder ao que está constitucionalmente previsto. Isto é, garantir universalidade e equidade.

HN- Mas isso já acontece.

MD- Mas a situação está a tornar-se cada vez mais dramática. E este dramatismo resulta de dois fatores que concorrem em sentidos opostos. Se eu tiver um seguro ou se tiver um subsistema, eu tenho hoje, se quiser, uma consulta de Oftalmologia num hospital privado em Cascais. Eu sei porque já fiz isto. Agora, se eu estiver apenas dependente do SNS, tenho essa consulta daqui a um ano. Ou seja, esta discrepância na resposta, para uma pessoa que tem ADSE e para uma pessoa que não tem mais nada a não ser o SNS, é insuportável e está a marcar, cada vez mais, o território político. Não é por acaso que a Iniciativa Liberal vai propor, a curto prazo, uma nova Lei de Bases para a Saúde. E vai propô-la precisamente porque acreditam que a saúde deve ser entregue, perante um cenário de caos de acesso a prestadores complementares. Acham que o financiamento público deve pagar tanto a entidade pública como a entidade privada – portanto, os operadores privados também devem ser chamados a prestar cuidados de saúde aos cidadãos, a expensas do Estado. Evidentemente que isto tem muitos riscos, mas eu percebo a proposta, que não deixa de ser oportuna. E isto tem a ver com a resposta que lhe queria dar. Quando me pergunta o que é que fazemos com o SNS… há dois caminhos. Um é pegar nele, estudá-lo bem, não ter medo de nada e propor as medidas estratégicas que são necessárias: desenvolver cuidados primários de proximidade, e incentivar a domiciliação de serviços; pôr os cidadãos com mais de 80 anos a receber o médico no domicílio sempre que quiserem e sempre que necessitarem; acabar com as urgências através do internamento direto de muitas pessoas; permitir o acesso imediato de qualquer cidadão a um médico de família, a qualquer hora do dia ou da noite ou, pelo menos, durante as horas principais do dia. Isto é possível.

HN- Quando diz acabar com as urgências, é acabar com o excesso de urgências?

MD- Exato. Elas podiam ser reduzidas, eu diria, para 40% daquelas que temos hoje. É um processo lento, mas podia fazer-se isso em dois/três anos.

Mas agora vamos à alternativa a isto que eu lhe disse. Vamos imaginar que o governo na luta com as corporações em vez de ganhos só tem prejuízo – isto é, não consegue nada das corporações e eles não querem fazer nada. O que o governo tem que fazer é começar a concessionar serviços à atividade privada. E essa concessão passa por contratos, por uma contratualização rigorosa de metas que o Estado quer fazer cumprir. Chama os privados e diz-lhes: tenho este conjunto de utentes para vos dar, tenho este conjunto de especialidades em que as carências são estas e queremos contratualizar preço, mas queremos contratualizar também condições de resposta e recuperação de objetivos que estão perdidos no tempo algures de 20 anos para cá. O privado está disponível para isso? Esta coisa de dizer o doente escolhe onde quer ir parece-me um mau jogo, até porque quem joga é quem tem acesso a mais profissionais e nos grandes centros urbanos, e às vezes queixa-se de coisas que não têm importância nenhuma e o Estado vai por trás e paga coisas desnecessárias. Portanto, isto faz-se através de uma política séria de contratualização com o privado, seja em regime privado/privado, seja em regime privado com fins sociais.

Eu diria que são os dois caminhos que temos à nossa frente. Ou uma mudança radical no Serviço Nacional de Saúde, que é possível e muita gente defende. Eu sou defensor disso. Ou, se o Estado e o governo não forem capazes de o fazer, então, que preparem bons contratos para concessionar ao privado a prestação de cuidados aos portugueses.

Entrevista de Miguel Mauritti

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