Nos Estados Unidos da América, tal como em Portugal, é realizado pelos ginecologistas em todas as consultas, salvo em situações excecionais. Mas, depois de ter revisto a literatura científica publicada em inglês entre 1946 e janeiro de 2014, o Colégio Americano de Médicos de Medicina Interna, American College of Physicians (ACP) no original, emitiu posteriormente linhas de orientação que desaconselham a realização do exame pélvico em mulheres sem sintomas e que não estejam grávidas.

Por sua vez, o Colégio Americano de Obstetras e Ginecologistas, o American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), reagiu dizendo que «embora não seja baseado na evidência, o uso do exame pélvico é sustentado pela experiência clínica dos ginecologistas», sublinhando que «continua a acreditar firmemente» no seu valor clínico. Pedimos a opinião de Fernanda Águas, presidente da Sociedade Portuguesa de Ginecologia.

Internistas versus ginecologistas

A análise e as recomendações dos médicos internistas, que do lado de lá do Atlântico também podem proceder ao exame pélvico, não se referem a todas as componentes desse exame. Abrangem o uso do espéculo e o toque vaginal bimanual, excluindo o Papanicolau (usado no rastreio do cancro do colo do útero) e a observação externa dos genitais. Tal como em Portugal, nos EUA, o exame pélvico «é, muitas vezes, realizado sem ser para o rastreio do cancro do colo do útero».

«Muitas mulheres e médicos acreditam que deve integrar a visita anual ao ginecologista», constata ainda o documento. Mas o ACP concluiu que «as evidências atuais mostram que os danos superam quaisquer benefícios demonstrados», pelo que desaconselha a sua realização em mulheres adultas sem sintomas que não estejam grávidas.

Por sua vez, o ACOG reconhece que «nenhuma evidência científica atualmente apoia ou refuta o exame pélvico anual em pacientes assintomáticas de baixo risco», mas enfatiza a sua importância e sugere que médico e paciente partilhem a decisão «com base nas necessidades individuais, solicitações e preferências» do doente.

O que foi analisado

O exame, concluiu o colégio de internistas, tem baixa exatidão a detetar o cancro do ovário e da vaginose bacteriana. Quanto a outros cancros ginecológicos (que não o do colo do útero), doenças pélvicas inflamatórias e outros problemas ginecológicos benignos, para os quais está indicado, apurou-se que não existem estudos.

Foram também analisados os benefícios do exame ao nível da morbilidade e mortalidade e os danos físicos (infeções do trato urinário, dificuldade ou necessidade frequente em urinar) e psicológicos (medo, ansiedade, embaraço, dor, desconforto e/ou fuga a tratamentos médicos necessários), associados ao exame em si, ao sobrediagnóstico e ao sobretratamento.

Concluiu-se que a sua realização não só não reduz as taxas de mortalidade ou morbilidade, como expõe a mulher a danos desnecessários e evitáveis, e envolve custos desnecessários para o sistema de saúde, como a realização de laparoscopias e laparotomias devido aos «muitos falsos positivos», justificam.

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O caso português

Em Portugal, não há linhas de orientação, sejam nacionais ou europeias, mas para os ginecologistas, «o exame ginecológico faz parte da observação habitual de uma mulher, salvo algumas exceções», refere Fernanda Águas, presidente da Sociedade Portuguesa de Ginecologia (SPG). Na ausência de queixas, a SPG recomenda a realização de uma consulta anual em que, «independentemente de ser ou não feita a citologia do colo do útero, deve ser praticado o exame pélvico».

Seja realizado pelo ginecologista ou pelo médico de família, uma vez que em Portugal os internistas não o fazem, o exame deve ser explicado à mulher, que tem de consentir a sua realização, e cabe ao médico «saber distinguir os casos em que o faz e em que não o faz», refere a especialista. As situações excepcionais em que pode não ser feito incluem existência de experiências traumáticas anteriores (também considerados mais suscetíveis a danos pela ACP) e primeiras consultas de adolescentes ou de mulheres que nunca tiveram relações sexuais.

Da observação à evidência

A posição da SPG quanto à falta de evidências científicas da utilidade do exame pélvico é idêntica à da sua homóloga norte-americana. «Querermos as mesmas provas para um exame tão simples como para uma terapêutica é levar ao extremo a medicina baseada na evidência e desvirtuar completamente a observação clínica, que continua a ser extremamente importante. Nunca teremos essa evidência, até porque o exame ginecológico também depende de quem o realiza», considera Fernanda Águas.

A especialista sublinha a importância das «imensas indicações» fornecidas pela observação dos genitais. Entre elas, dados sobre lesões cutâneas e patologias da vulva (como o melanoma), atrofia vaginal e desregulação hormonal, alterações relacionadas com o soalho pélvico (como os prolapsos) e infeções vaginais, algumas das quais «poderão melhorar se submetidas a tratamento», sublinha.

Para lá do ritual

Umas das críticas do ACP prende-se com o carácter de ritual do procedimento, praticado pelos médicos por uma questão de hábito. Embora reconheça que «se não fizesse [o exame pélvico], as mulheres praticamente entenderiam que não vinham ao ginecologista», Fernanda Águas refuta a critica. «É própria de pessoas que não estão à vontade nem têm treino para tirar todo o proveito do exame», assegura.

Sobre as cirurgias subsequentes (laparoscopias e laparotomias), afirma que «ninguém vai fazer uma cirurgia sem fazer um exame complementar de diagnóstico para esclarecer a situação». E desmistifica a ideia do exame como provação para a mulher. «Não tem de ser doloroso, é até uma forma de comunicação e interação com o ginecologista. Há coisas que as pacientes só nos dizem naquela altura», afirma. Abolir o exame, considera, seria prejudicial mesmo para os profissionais, já que «perdendo-se a prática de o fazer e de ver o que é normal, detetar alterações seria muito mais difícil», considera ainda.

Texto: Rita Miguel com Fernanda Águas (presidente da Sociedade Portuguesa de Ginecologia)

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