A descoberta do bacilo da tuberculose foi anunciada no dia 24 de março de 1882 em Berlim por Robert Koch.

Transmissão da doença

A transmissão da tuberculose ocorre por via inalatória, por isso nem todos os doentes com tuberculose envolvem risco de contágio. A doença atinge mais frequentemente os pulmões (tuberculose pulmonar) e são esses doentes bacilíferos que apresentam risco de contágio, este  risco é maior se a exposição ocorre em ambiente fechado.

Um doente bacilífero quando tosse, espirra, fala, canta, elimina bacilos em suspensão em gotículas de 5 a 10 mícrons de diâmetro, contendo 1-10 bacilos em suspensão. Estes bacilos podem ser inalados pelos indivíduos que contactam com o doente; as defesas do aparelho respiratório e a resposta desencadeada pelo sistema imune impedem a multiplicação do bacilo. Se o individuo exposto não consegue impedir a multiplicação do bacilo este entra na circulação, pode ficar quiescente em qualquer local - tuberculose infeção – ao longo da vida estes bacilos podem multiplicar-se e vir a causar doença, o que acontece em cerca de 10% destes casos. Em indivíduos imunodeprimidos, em crianças com menos de 5 anos, a doença pode surgir após esta primeira exposição.

Algumas populações são consideradas de risco para infeção e para desenvolver doença: crianças com menos de 5 anos de idade, doentes com infeção VIH; toxicodependentes, alcoólicos, sem abrigo, emigrantes de países e alta prevalência, doentes a fazerem tratamentos imunossupressores.

Epidemiologia

A tuberculose continua a ser um grave problema de saúde publica a nível mundial, em 2013 forma reportados 9 milhões de casos de tuberculose, 1,5 milhões de mortes, destas 360 000 eram doentes VIH positivos. A maior parte destas mortes eram evitáveis. A distribuição mundial dos casos de tuberculose dos casos é muito heterogénea sendo a prevalência muito elevada em Africa, Asia, região Pacífico, China e India.

Cerca de um terço da população mundial está infetada constituindo um reservatório importante para o bacilo pois 10% irá desenvolver doença se não fizer tratamento preventivo. Porem a maior parte dos infetados vivem em zonas de elevada incidência onde a prioridade é diagnosticar e tratar doença ativa, não há recursos humanos nem recursos económicos para diagnosticar e tratar os infetados.

Em 1990 a OMS define uma estratégia de luta contra a tuberculose – estratégia DOTS,  e em 1993  declara a tuberculose como  emergência mundial: A Global TB Emergency, e define objetivos de controlo da doença.

Com a estratégia de intervenção da OMS entre 200 e 2013 foram evitadas 37 milhões de mortes.

Clique em página seguinte para saber como é feito o diagnóstico

Em 2015 a OMS redefiniu objetivos até 2035 - STOP TB Strategy – cujo objetivo é conseguir a erradicação da doença: A TB Free World. O principal objetivo é a eliminação da tuberculose o que corresponde a uma incidência de <1 caso por milhão de habitantes, mas o objetivo a nível global mundial é conseguir uma incidência de <100 casos por milhão de habitantes em 2035.

Em Portugal a incidência da tuberculose tem vindo a diminuir duma forma regular e consistente, cerca de 4% ao ano, estamos com incidência a nível nacional em 2014 de 20 casos por 100 000 habitantes, em 2015 prevê-se que uma incidência abaixo dos 20 casos por 100 000 o que nos vai colocar num pais considerado de baixa prevalência. Existem diferenças importantes na prevalência nas várias regiões, existem zonas de baixa prevalência e zonas de média prevalência. O Grande Porto, Lisboa e Vale do Tejo e a região do Algarve são as regiões de maior prevalência da doença.

Clínica e Diagnóstico

Não há sintomas específicos da doença, os sintomas mais comuns são uma tosse que dura há mais de 2 semanas e não responde à medicação habitual, por vezes acompanhada por outros sintomas como suores durante a noite, emagrecimento, falta de forças, cansaço, febre ao fim do dia, por vezes expetoração com sangue.

O diagnóstico de tuberculose pulmonar na maior parte dos casos é fácil e os meios para confirmar o diagnóstico são baratos podendo ter o diagnóstico confirmado em horas. Precisamos de uma radiografia do tórax e de duas amostras de expetoração para pesquisa de micobactérias.

Tratamento 

A maior parte dos casos de tuberculose no nosso país são sensíveis aos fármacos mais potentes que dispomos para tratar a doença, por isso o tratamento é eficaz, cura a doença e na maior parte dos casos não deixa qualquer sequela.

No entanto, o tratamento da tuberculose implica a toma diária de 4 fármacos, na manutenção reduz para 2, é sempre um tratamento prolongado, no mínimo de seis meses, mas pode ir até aos 18 meses mesmo em casos de tuberculose sensível,

É absolutamente necessário que o doente compreenda que tomar a medicação sem falhas é essencial para conseguir a cura, para evitar recaídas e para prevenir o aparecimento de formas de doença resistentes aos fármacos. O tratamento dos doentes com tuberculose multirressitente e tuberculose extensamente resistente é mais complicado porque implica usar maior número de fármacos em simultâneo, habitualmente com mais efeitos secundários e por tempo mais prolongado.

No sentido de melhorar a adesão ao tratamento, de prevenir o aparecimento de formas de tuberculose multirresistente, de controlar mais facilmente os efeitos secundários da medicação a Organização Mundial de Saúde adotou a estratégia DOTS (Direct Observed Therapy Short Course Treatment), que já foi considerada a medida de saúde pública com maior impacto. Dos vários aspetos que esta estratégia inclui saliento a TOD (toma observação direta), todos os doentes com tuberculose ativa têm obrigatoriamente de tomar a medicação diária na presença de um profissional de saúde devidamente habilitado, habitualmente um enfermeiro. A TOD pode ser feita no CDP, na unidade mais próxima, pelas equipas de rua, ou uma alternativa que permita o cumprimento do tratamento, dependendo da situação de cada doente. Muitas vezes a utilização de incentivos permite melhorar a adesão ao tratamento.

Prevenção

Não existe ainda uma vacina eficaz na prevenção da doença. Existe a vacina BCG que protege o desenvolvimento de formas graves de tuberculose na infância, e por isso não é utilizada em países de baixa prevalência, em Portugal a vacinação BCG faz parte do plano nacional de vacinação. Nos últimos meses tem havido dificuldades na aquisição de BCG mas já existem orientações para definir as crianças que devem ser vacinadas.

A medida mais importante para evitar a transmissão da doença é fazer diagnóstico precoce da doença, instituir tratamento rápido e eficaz, fazer ensino do doente particularmente medidas de higiene ao tossir e uso de máscara em ambientes fechados até o doente deixar de ter bacilos na expetoração.

Em casos de tuberculose bacilífera é necessário fazer o rastreio de contactos de risco para excluir outros casos de tuberculose, para identificar os contactos que foram infetados e oferecer tratamento preventivo a esses contactos.

Há critérios para considerar contactos de risco: o doente é contagioso entre 1 a 3 meses antes dos sintomas ou do diagnóstico, há risco de contágio para exposições superiores a 8 ou a 40 horas dependendo da forma de tuberculose. Os imunodeprimidos e as crianças com menos de 5 anos devem ser sempre rastreados.

Por Aurora Carvalho, Médica Pneumologista no Hospital Lusíadas Porto