Quando se deve tirar a fralda?

E quando é que fazer chichi na cama se torna anormal? Fomos tirar estas e outras dúvidas com o médico Armando Reis, especialista em Urologia e Urologia Pediátrica.

Os bebés podem ou devem usar fraldas até quando?

Não há uma idade exata. Cada caso é um caso. Devemos explicar-lhes muito bem a situação e retirar a fralda logo que possível, de acordo com os pais, mas sem pressionar a criança.

A partir de que idade é que se pode falar em enurese noturna?

Só a partir dos 6 anos de idade, embora em casos muito particulares a partir dos 5.

O que pode causar enurese noturna na criança? É uma disfunção comum?

Não existe uma só causa nem um exame que dê o diagnóstico. Habitualmente falamos numa disfunção vesical que desaparece espontaneamente com a idade. Aos 5 ou 6 anos, cerca de 15 a 20% das crianças são portadoras de enurese. Entre os 5 e os 15 anos a probabilidade de cura espontânea é muito alta. Aos 15 anos de idade persiste em cerca de 1% da população.

É um problema hereditário? É possível preveni-lo?

A predisposição genética é uma realidade. A enurese é muito mais frequente em crianças cujos pais foram enuréticos. A probabilidade aumenta de 45 a 75% se um ou ambos os pais tiveram enurese. Não há maneira de prevenir esta situação.

Os pais têm de perceber que a criança não molha a cama por birra necessitando, portanto de apoio e não de castigo.
Existem vários tipos de enurese noturna? Afetam mais meninos ou meninas?

Estamos a falar de enurese noturna primária monossintomática, que podemos definir como uma micção ativa, completa e involuntária em que a criança molha a cama duas ou mais vezes por semana. Existem fatores genéticos de que já falámos, mas podemos ter uma causa psicológica e temos com certeza um atraso no desenvolvimento dos mecanismos fisiológicos envolvidos na micção normal, uma redução da capacidade funcional da bexiga, anomalias na produção noturna da hormona antidiurética ou alterações do sono.

Há outro tipo de situação menos frequente que é a chamada enurese noturna complicada. A criança molha a cama, durante a noite, mas apresenta outros sinais ou sintomas que devem levar a um estudo urológico cuidadoso. Podemos, portanto, genericamente falar em dois tipos de enurese: a enurese noturna primária monossintomática que cura espontaneamente numa percentagem elevada de casos e não deve ser encarada como uma doença, embora frequentemente necessite de acompanhamento e tratamento e outra que é a enurese complicada que deve ser estudada o mais precocemente possível.

A que sintomas é que os pais devem estar atentos?

Os sintomas mais importantes não têm a ver com a enurese primária, mas sim com a enurese complicada. Polaquiúria diurna; urgência miccional; incontinência urinária; alteração do jato urinário, sobretudo nos rapazes; história de ITUs ou alterações do trânsito intestinal - estas crianças devem ser estudadas o mais cedo possível, pois podem ser portadoras de uma uropatia malformativa que necessite de outro tipo de tratamento.

Como lidar com o problema sem constranger a criança?

A primeira consulta é muito importante, devendo estar presentes os pais e a criança. É altura em que tudo deve ser devidamente esclarecido para que todos estejam focados no mesmo objetivo. A enurese incomoda os pais, mas muitas vezes também incomoda muito a criança. Os pais têm de perceber que a criança não molha a cama por birra necessitando, portanto de apoio e não de castigo. A criança tem que perceber e aceitar, fazer algumas alterações na sua dieta para ir melhorando o mais rapidamente possível, prometendo o médico ajudar de alguma maneira.

Que tipo de tratamentos existem?

O tratamento vai ser orientado em função de cada caso. Primeiramente temos que saber a capacidade funcional da bexiga que não se faz por ecografia, mas no domicílio, pedindo a colaboração dos pais e da criança para que durante 2/3 dias façam a medição do volume da urina de cada micção e a soma para termos o volume diário. Teremos também que saber o volume de urina durante a noite (perdas na fralda, micções noturnas e a primeira micção da manhã). Teremos que averiguar o estado de harmonia no casal ou de uma eventual separação recente que altera completamente a parte psicológica da criança. Teremos que avaliar muito bem como funciona o intestino da criança, porque se existir, essa tem que ser devidamente tratada. Em função de todos estes e outros dados poderemos necessitar de ajudar a criança, delineando um tratamento.

A partir do momento do início do tratamento devemos desencorajar a utilização da fralda, uma vez que a criança não deve ser castigada, mas sim responsabilizada. Uma medida que ajuda em todos os casos é a restrição hídrica, que deve começar um pouco antes do jantar. Há líquidos que devem ser mesmo proibidos, tendo sempre em atenção o consentimento da criança.

Neste segmento etário é frequente que os pais e a criança mantenham o hábito da ingestão de leite, por este ser considerado um complemento alimentar importante. As refeições muito temperadas à noite também não devem ser aconselhadas. Criar bons hábitos miccionais. As noites secas devem ser de algum modo recompensadas com o acordo dos pais e da criança.

Em termos farmacológicos dispomos de drogas que podem ajudar: a desmopressina, nos casos em que depois da primeira avaliação ficamos convictos de uma alteração na produção noturna da hormona antidiurética; a oxibutinina pode ajudar nos casos de diminuição da capacidade vesical; a imipramina pode ajudar nas situações em que há uma alteração psicológica comprovada ou uma alteração importante do sono. Os alarmes são eficazes, sobretudo nas crianças mais velhas. Algumas vezes é necessário fazer um acompanhamento psicológico de modo a ajudar a criança a não se sentir culpada. Muitas vezes, e nos casos mais difíceis, temos que nos socorrer de terapêuticas combinadas.

 O médico Armando Reis é especialista em Urologia e Urologia Pediátrica.

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